GETA 1/10 Wstęp
Poniższy tekst to rozdział 1 wskazówek klinicznych leczenia dysforii płciowej u dzieci i młodzieży. Rozdziały będą publikowane w miarę tlumaczenia.
ROZDZIAŁ 1
Wstęp do eksploracyjnej terapii dysforii płciowej
To jest przewodnik dla psychoterapeutów doradców i klinicystów, którzy pracują z nastolatkami i i młodymi ludźmi od okresu pokwitania do wieku 25 lat. Celem tego przewodnika jest przedstawienie głównych założeń eksploracyjnej terapii dysforii płciowej. To podejście jest eksploracyjne i dlatego nie faworyzuje żadnego wyniku terapii. Zamiast tego celem jest tu użycie holistycznego podejścia, aby złagodzić psychologiczne cierpienie, którego doświadczają młodzi ludzie z dysforią płci.
Przedstawione tutaj eksploracyjne podejście kontrastuje z modelem afirmującym tożsamość płciową, który stał się popularny w ostatnich latach. Podejście afirmujące tożsamość płciową zakłada, że każda nastoletnia osoba, życząca sobie, aby żyć w roli płciowej odmiennej od jej biologicznej płci, jest trans oraz że najważniejszą rolą terapeuty jest pomóc nieletniemu dokonać tranzycji płciowej. Tranzycja płciowa składa się z różnorakich kombinacji społecznej tranzycji, interwencji medycznych i zabiegów chirurgicznych. Model afirmujący tożsamość płciową jest względnie nowy. Stał się popularny po publikacji holenderskich badań w 2011 i 2014 roku. Te dwa badania pokazały, że wysoko funkcjonujące holenderskie dzieci, u których we wczesnym dzieciństwie rozwinęła się trwała i niezmienna dysforia płciowa, i u których dokonano medycznej tranzycji w okresie osiągania dojrzałości płciowej, że dzieci te funkcjonowały dobrze po operacjach wykonanych w wieku około 21 lat. W największej pediatrycznej klinice w UK usiłowano odtworzyć pozytywne wyniki opisywane przez holenderskich badaczy, ale nie udało się zademonstrować pozytywnych efektów psychologicznych o których pisali Holendrzy (Carmichael et al., 2021). Nie jest również pewne czy wyniki holenderskich badań da się zastosować do współczesnej kohorty młodzieży z dysforią płciową.
Ogólnie naukowcy zgadzają się, że w te dwa holenderskie badania, oraz kilka innych podobnych badań, dotknięte są poważnymi problemami metodologicznymi, włączając w to wysokie prawdopodobieństwo błędów związanych z małą liczbą badanych, brakiem grupy kontrolnej i kiepskim projektem badania. W związku z tym jakość całości dowodów naukowych wspierających hormonalne interwencje u nieletnich została oceniona jako „niska” albo „bardzo niska” przez
kilka systematycznych przeglądów wyników badań naukowych, włączając w to przegląd zamówiony przez Stowarzyszenie Endokrynologiczne, którego rekomendacje tworzą obecne zalecenia dotyczące leczenia (Hembree et al., 2017). Te wnioski potwierdzone zostały przez kilka innych najnowszych przeglądów badań, włączając przegląd zamówiony przez brytyjski NHS (National Institute for Health and Care Excellence, 2020a; National Institute for Health and Care Excellence, 2020b; Baker et al., 2021). Ocena „niskiej jakości” wskazuje, że nie jest jasne czy korzyści z interwencji przeważają ryzyko tych interwencji (Balshem et al., 2011).
Wczesna tranzycja płciowa, promowana przez model „afirmujący tożsamość płciową” może wiązać się z potencjalnymi krótkoterminowymi korzyściami, włączając w to obniżenie lęku, depresji oraz liczby myśli związanych z samookaleczaniem (Baker et al., 2021). Niemniej jest ona również związana ze znacznym ryzykiem. To ryzyko obejmuje upośledzenie gęstości kości i rozwoju mózgu, komplikacje sercowo-naczyniowe, nowotwory oraz inne zagrożenia (Alzahrani et al., 2019; Klink et al., 2015; Lin et al., 2020; Schneider et al., 2017). Rosną również obawy o to, że wiele z ubocznych efektów tych interwencji ujawni się dopiero w przyszłości (Malone et al., 2021). Co więcej, najnowsze badania sugerują, że 10 - 30% młodych ludzi i dorosłych, którzy dokonują tranzycji płciowej, przerywają tą tranzycję w ciągu 16 miesięcy do 5 lat, niekiedy odczuwając znaczny żal dotyczący nieodwracalnych fizycznych zmian [wywołanych tranzycją] (Boyd et al., 2022; Hall et al., 2021; Littman, 2021; Vandenbussche, 2021; Roberts et al., 2022). Doświadczenie kliniczne, reportaże mediów i świadectwa przedstawiane online, w których tysiące młodych ludzi opowiada tragicznych historie nieodpowiedniej tranzycji płciowej, pokazują, że jest to niepewna, szybko zmieniająca się i niewystarczająco badana kwestia (r/detrans Detransition Subreddit, n.d.).
Wczesna tranzycja płciowa związana jest również z kluczowym dylematem etycznym: zgodnie z protokołem leczenia opisanym przez Stowarzyszenie Endokrynologiczne (który opiera się wyłącznie na wynikach badań o niskiej jakości), nieletni przechodzący przez tranzycję płciową najpewniej będą bezpłodni do końca życia, z bardzo małymi możliwościami zachowania płodności. Pojawiają się również obawy dotyczące przyszłej dysfunkcji seksualnej (Bowers, 2021). To oznacza, że dzieci w wieku tak młodym jak 9-12 lat mogą odrzucać swoje prawo do przyszłych funkcji seksualnych i reprodukcji na długo zanim są na tyle dojrzałe aby zrozumieć jak ważne są te funkcje. To jest szczególnie alarmujące biorąc pod uwagę, że problemy tożsamości płciowej są częstą fazą rozwojową młodych ludzi o przyszłej homoseksualnej orientacji, którzy mogą nie być na tyle dojrzali aby uświadamiać sobie swoją orientację.
Biorąc pod uwagę intensywność medykalizacji i ryzyko związane z medyczną tranzycją, niepewne długofalowe korzyści i niską jakość badań naukowych, rosnąca liczba ośrodków odpowiedzialnych za regulacje zdrowia publicznego
na arenie międzynarodowej, przyjmuje, że mniej inwazyjne podejścia, takie jak psychoterapia eksploracyjna powinny być pierwszą linią leczenia młodzieży z problemami tożsamości płciowej. Te międzynarodowe zalecenia są wymienione poniżej:
Międzynarodowe zalecenia dla dysforii płciowej u młodzieży
Szwecja: Narodowa Rada Zdrowia I Opieki Społecznej
„W oparciu o przegląd literatury, ustalono, że wyniki badań nie są wystarczające, aby pokazać, że ryzyko terapii a filmując jej tożsamość płciową przeważają potencjalne korzyści dla młodych ludzi z niezgodnością tożsamości płciowej [z biologiczną płcią]. Co więcej nie są jasne powody nieustannego wzrostu liczby młodych ludzi z dysforią płciową, co dodatkowo wpływa na analizę ryzyka i korzyści afirmacyjnego leczenia tej grupy [pacjentów]. Dlatego afirmujące tożsamość płciową leczenie hormonalne powinno być oferowane tylko w wyjątkowych przypadkach i wyłącznie w ramach badań naukowych. Dla większości młodych ludzi z dysforią płciową mogą być zaoferowane inne niż hormonalne formy leczenia” (Socialstyrelsen [National Board of Health and Welfare], 2022).
Finlandia: Narodowa Służba Zdrowia
„Pierwszą linią interwencji dla problemów tożsamości płciowej w okresie dzieciństwa i dojrzewania płciowego jest wsparcie psychospołeczne i, w miarę potrzeby, terapia eksploracyjna tożsamości płciowej oraz leczenie współistniejących zaburzeń psychiatrycznych… W okresie dojrzewania zaburzenia psychiatryczne i problemy rozwojowe mogą predysponować młodą osobę do rozwoju dysforii płciowej. Ci młodzi ludzie powinni otrzymać leczenie ich problemów zdrowia psychicznego i behawioralnego, a ich zdrowie psychiczne musi być stabilne zanim [podejmie się próbę] determinacji ich tożsamości płciowej. Doświadczenie kliniczne wskazuje, że zaburzenia na spektrum autyzmu (ASD) występują częściej pośród młodzieży dotkniętej dysforią płciową; nawet jeśli taka młoda osoba prezentuje objawy dysforii płciowej, muszą zostać rozważone interwencje rehabilitacyjne dla spektrum autyzmu”. (Council for Choices in Health Care in Finland (COHERE), 2020)
Królewski College Psychiatrii Australii i Nowej Zelandii
„Wyniki badań naukowych i opinie profesjonalistów są podzielone odnośnie tego czy podejście afirmacyjne powinno być podjęte przy leczeniu dzieci trans albo czy inne podejścia są bardziej właściwe… Podejścia, które nie uwzględniają leczenia medycznego mogą skupić się na użyciu psychoterapii, aby wspomagać jednostki z dysforią płciową w eksploracji ich tożsamości płciowej, i aby złagodzić objawy innych współistniejących problemów zdrowia psychicznego, zidentyfikowanych w czasie badań przesiewowych i wstępnej ewaluacji… Ewaluacja psychiatryczna i leczenie powinny być oparte na dostępnych badaniach naukowych i powinny umożliwić pełną eksplorację tożsamości płciowej pacjenta… Eksploracja stanu psychologicznego i kontekstu w jakim rozwinęła się dysforia płciowa jest najbardziej odpowiednim leczeniem” (Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists, 2021b)
Zjednoczone Królestwo: Raport Cass
„Brak jest konsensusu… odnośnie tego w jakim stopniu problemy tożsamości płciowej u dzieci i młodzieży mogą być wrodzonym i niezmiennym zjawiskiem, dla którego tranzycja płciowa jednostki jest najlepszym wyjściem. Jest możliwe, że problemy tożsamości płciowej są bardziej płynną i tymczasową reakcją na rozmaite czynniki rozwojowe, społeczne i psychologiczne.” (The Cass Review, 2022, str.16)
„Pracownicy zakładów medycznych pierwszego kontaktu oraz oddziałów specjalistycznych poinformowali nas, że są naciskani, aby bez kwestionowania zaadoptować podejście afirmacyjne oraz że to jest niezgodne ze standardowym procesem ewaluacji i diagnostyki klinicznej, które wymagane są w stosunku do innych przypadków klinicznych.” (The Cass Review, 2022, str.17)
“ewaluacje powinny szanować doświadczenia dziecka lub młodej osoby oraz brać pod uwagę czynniki rozwojowe. Klinicyści powinni zachować otwarty umysł, badać doświadczenia pacjenta oraz różnorakie opcje wsparcia i leczenia, które mogą być najlepsze dla potrzeb [pacjenta], włączając w to wszelkie specyficzne potrzeby neuro-atypowych dzieci i młodych ludzi.” (The Cass Review, 2022, p.71)
Każde z tych zaleceń podkreśla to jak ważne jest indywidualne podejście [do pacjenta], którego kluczową częścią jest terapia eksploracyjna. Eksploracyjna terapia dysforii płciowej opiera się na ustalonych zasadach interakcji psychologicznej, które używane są w praktyce większości klinicystów. Każdy klinicysta ze szkoleniem i doświadczeniem psychoterapii lub doradztwie – który stosuje w swojej praktyce szczegółową eksplorację unikalnego osobistego doświadczenia klienta, jego historii rozwojowej i obecnego kontekstu życiowego – ma niezbędne umiejętności, aby podjąć się pracy z młodymi ludźmi z dysforią płciową. Mamy nadzieję, że ten przewodnik pokaże klinicystom, jak zastosować posiadane przez nich umiejętności w leczeniu szybko rosnącej liczby nieletnich z dysforią płciową, w sposób, który jest przemyślany, pełen współczucia i empatii i który pomaga pacjentom przejść przez zwykle trudny okres dojrzewania płciowego i wstępowania w dorosłość, jak również przez właściwy rozwojowo okres eksploracji tożsamości.
Czym terapia eksploracyjna jest:
Jest otwarta na całą gamę rozwiązań. Terapia eksploracyjna nie zakłada jako celu jednego wyniku leczenia, takiego jak identyfikacja z biologiczną płcią. Zamiast tego jest to proces skupiony na pacjencie, [jest procesem] którego celem jest eksploracja, zrozumienie i rozwiązanie wielu związanych ze sobą czynników, które powodują cierpienie psychologiczne w życiu młodej osoby. Jeden z możliwych wyników leczenia jest taki, że pacjent może zacząć identyfikować się ze swoją płcią biologiczną i zaakceptować swoje ciało takie jakie jest. Innym wynikiem może być to, że pacjent może znaleźć niemedyczne sposoby, aby wieść lepsze życie, jednocześnie uznając swoje własne unikalne doświadczenie płciowości. Pacjent może również zdecydować, żeby dokonać tranzycji płciowej i medyczno-chirurgicznych interwencji mając lepsze zrozumienie złożonych źródeł swojego cierpienia psychologicznego. Te wyniki leczenia są tak samo ważne i słuszne.
Rozumie, że dysforia płciowa pojawia się w kontekście. Cierpienie związane z doświadczeniem płciowym, tak jak inne formy cierpienia psychicznego, pojawia się w kontekście. Nie może być zrozumiane bez poznania rozwojowego, rodzinnego, społecznego oraz związanego z relacjami międzyludzkimi kontekstu, wewnątrz którego [to cierpienie] się rozwija. Dysforia płciowa lub doświadczenie płciowości jest jedynie jednym z aspektów złożonej materii unikalnego życia każdego człowieka. Celem terapii eksploracyjnej jest zbadanie nie tylko doświadczenia płciowości pacjenta, ale również całego krajobrazu jego obecnego życia i przeszłych doświadczeń życiowych. Chodzi tu o zrozumienie tego, jak dana osoba rozwinęła negatywne uczucia odnośnie płciowości swojego ciała albo tego, że ich płeć została błędnie określona.
Bierze pod uwagę etapy rozwojowe. Dysforia płciowa u młodych ludzi niezmiennie pozostaje częścią większego procesu i trudności rozwojowych, włączając w to separację i indywidualizację oraz formowanie tożsamości. Identyfikacja trans może być sposobem, aby poradzić sobie z kluczowymi konfliktami i problemami rozwojowymi. Kliniczne zrozumienie młodej osoby kwestionującej swoją tożsamość powinno zawsze uwzględniać to, w jaki sposób system rodzinny radzi sobie z procesami rozwojowymi i jak doświadczenie płciowości zarówno wpływa jak i jest kształtowane przez trudności rozwojowe.
Bierze pod uwagę i zajmuje się współistniejącymi zaburzeniami. Współistniejące problemy takie jak ASD, ADHD, fobia społeczna, depresja, samobójczość i zaburzenia odżywiania są częste u młodych ludzi z dysforią płciową a dobra opieka kliniczna bierze pod uwagę dogłębne badanie tego w jaki sposób te zaburzenia wpływają na doświadczenie płciowości młodego człowieka. Postrzeganie dysforii płciowej jako oddzielnego, samodzielnego zaburzenia, które może być leczone bez uwzględnienia współistniejących zaburzeń jest redukcjonistyczne i prowadzi do nieodpowiedniej opieki klinicznej. Współistniejące zaburzenia często nakładają się na siebie i zwykle reprezentują wymiary lub fragmenty unikalnej odpowiedzi pacjenta na kontekst i historię jego życia.
Uznaje złożoną współzależność pomiędzy rozwojem seksualnym i tożsamością płciową. Rozwój tożsamości seksualnej (włączając w to orientacje seksualną) i tożsamości płciowej wpływają na siebie nawzajem, ale reprezentują oddzielne aspekty rozwoju młodego człowieka. Młodzież może doświadczyć trudności w obu tych kwestiach. Stany lękowe i konflikt związane z rozwojem dorosłej seksualności są częste u nastolatków. W niektórych przypadkach Wstyd związany z homoseksualną orientacją może powodować, że młodzi ludzie będą kwestionować swoją tożsamość płciową i dojdą do wniosku, że są trans.
Jest to proces który wymaga czasu. Terapia eksploracyjna wymaga przedłużonego okresu regularnych kontaktów. Złożone problemy, które prawie zawsze są częścią życia młodych ludzi z dysforią płciową, nie mogą być zidentyfikowane, a co dopiero zrozumiane i rozwiązane w ciągu kilku sesji.
W podejściu do samobójczości trzyma się wyników badań naukowych. Często twierdzi się, że młodzi ludzie, kwestionujący swoją tożsamość płciową są również w grupie wysokiego ryzyka samobójstwa. Ale dane sugerują, że ryzyko w tej grupie pacjentów jest podobne do poziomu samobójczości pośród młodych ludzi dotkniętych różnorakimi problemami zdrowia psychicznego (Carmichael, 2017; Zucker, 2019). Podejście do samobójczości u młodych ludzi z problemami związanymi z tożsamością płciową, powinno być takie same jak podejście do pacjentów w innych sytuacjach. Jest bardzo niewiele (albo nie ma wcale) dowodów na to że tranzycja zmniejsza ryzyko popełnienia samobójstwa a klinicyści powinni być świadomi tego że ryzyko pozostaje zwiększone po afirmacji i lub tranzycji medycznej.
Promuje wyrażenie prawdziwie świadomej zgody. Prawdziwie świadoma zgoda nie jest możliwa bez odpowiedniej samoświadomości, włączając w to poznanie nieświadomych motywacji, nadziei i obaw. Ponadto, świadoma zgoda wymaga szczerej i starannej dyskusji o najnowszych badaniach wyników [tranzycji płciowej] oraz starannego rozważenia ryzyka i korzyści tranzycji. Terapia eksploracyjna zapewnia optymalne środowisko dla zarówno dogłębnej eksploracji realiów tranzycji jak i dla rozszerzenia samo-refleksji.
Czym terapia eksploracyjna nie jest:
nie jest terapią konwersyjną. Tradycyjnie terapia konwersyjna rozumiana jest jako podejście do leczenia homoseksualnej orientacji w celu zmiany jej na orientację heteroseksualną. Jest obecnie debatowane czy te same podstawy mogą być zastosowane w odniesieniu do tożsamości płciowej. Niemniej, niewielu nie zgodziłoby się z tym, że w obrębie służby zdrowia nie istnieją naciski, aby promować normatywną tożsamość płciową. Celem terapii eksplorującej tożsamość płciową nie jest jakiś określony wynik w odniesieniu do tego jak pacjent doświadcza lub wyraża swoją płciowość. Normatywna, cis-płciowa identyfikacja nie jest tutaj celem. Celem jest zrozumienie i złagodzenie cierpienia psychicznego związanego z tożsamością płciową w sposób nieinwazyjny jednocześnie szanując wolność jednostki do autentycznego i wolnego wyrażania samego/samej siebie.
Nie zakłada, że identyfikacja trans jest zawsze adaptacyjna. W niektórych przypadkach identyfikacja trans może spowodować rozkwit, dać większą wolność, autonomię i poczucie autentyczności. Jednakże, w innych przypadkach może być przyjęta jako sposób radzenia sobie z psychologicznym bólem, i w tych przypadkach prowadzi do nieuniknionej porażki. Terapeuta dąży do tego, aby najszerszy możliwy sposób, pomóc klientowi odkryć źródła bólu i cierpienia po to, aby klient miał większą jasność odnośnie znaczenia jakie ma dla niego identyfikacja trans. Terapia eksploracyjna dąży do tego aby pomóc młodym ludziom ustalić samemu czy identyfikacja trans jest adaptacyjna albo czy jest to odpowiedź na ból, traumę lub inne problemy. Jest tu kluczowe, aby klinicyści zdawali sobie sprawę z tego, że pacjenci nie zawsze mogą być świadomi skali czynników wpływających na ich pragnienie dokonania tranzycji.
Nie zakłada, że interwencje afirmujące tożsamość płciową są zawsze pomocne. Chociaż podejście afirmacyjne jest często prezentowane jako złoty standard leczenia dysforii płciowej, nie ma solidnych dowodów potwierdzających to założenie. Podejścia afirmacyjne bezkrytycznie przyjmują wyrażanie tożsamości trans i zakładają, że leczenie afirmujące tożsamość płciową będzie pomocne, jeśli jest ono gorącym pragnieniem młodego człowieka. Terapia eksploracyjna poprzez rozważanie wielu unikalnych możliwych znaczeń, genez i funkcji problemów tożsamości płciowej, akceptuje, że interwencje afirmujące tożsamość płciową mogą być pomocne dla niektórych jednostek, a nie być pomocne albo wręcz być krzywdzące dla innych.
Nie zachęca do ukrywania biologicznych faktów. Niektórzy młodzi i wrażliwi ludzie wierzą, że mogą w pełni zmienić płeć i że medyczne oraz chirurgiczne leczenie umożliwi im pełną transformację w biologiczną płeć, którą chcą być. Eksploracja oczekiwanych korzyści tranzycji powinna mieć miejsce w połączeniu z odpowiednią dla wieku dyskusją o realiach biologii i płci. Ponadto realia biologiczne muszą być oddzielone od skonstruowanych kulturowo stereotypowych ról płciowych.
Tłumaczenie: Magda Lewandowska