GETA 3/10 Ewaluacja
Poniższy tekst to rozdział 3 wskazówek klinicznych leczenia dysforii płciowej u dzieci i młodzieży. Rozdziały będą publikowane w miarę tlumaczenia.
Rozdział 3
Ewaluacja młodych ludzi z dysforią płciową
Przed rozpoczęciem terapii eksploracyjnej należy przeprowadzić dogłębną ewaluację biopsychospołeczną. Ta ewaluacja odbywa się często podczas kilku wizyt i może wymagać wywiadu z rodzicem/rodziną. Celem jest tu, aby stworzyć wstępny model trudności pacjenta, aby zrozumieć jakie ma oczekiwania odnośnie terapii i aby ustalić czy terapeuta przeprowadzający ewaluację i ewaluowany pacjent/ka są dobrze do siebie dopasowani. Terapia jest procesem opartym na współpracy a terapeuta powinien zaangażować pacjenta, w sposób który umożliwia wspólne podjęcie decyzji [odnośnie dalszej terapii].
U pacjentów z dysforią są płci powinno rozpocząć się [pracę terapeutyczną] od udokumentowania historii doświadczenia płciowości ciała, aby zacząć rozumieć odczucia pacjenta i sposób w jaki te odczucia się rozwinęły. To obejmuje również wyjaśnienie jaki jest plan pacjenta odnośnie dysforii, to jest czy planuje społeczną, medyczną i chirurgiczną tranzycję. Dla niektórych tym celem może być rozpoczęcie, tak szybko jak to tylko możliwe, medycznego leczenia afirmującego tożsamość płciową i może się wydawać, że te jednostki nie są otwarte na terapię eksploracyjną. W takich sytuacjach terapeuta powinien starannie zbadać naturę oporu wobec terapii po to, aby można było podjąć decyzję czy terapia eksploracyjna jest możliwa.
Każde doświadczenie psychologiczne, włączając w to doświadczenie płciowości ciała i cierpienie psychologiczne związane z tożsamością płciową pojawia się w kontekście i z tego powodu jest niezwykle ważne aby zebrać całościową rozwojową, rodzinną, społeczną i seksualną historię. Efektywna praca terapeutyczna rozpoczyna się od budowy modelu biopsychospołecznego, który umożliwia umieszczenie prezentowanego problemu w kontekście związków jednostki ze światem (włączając w to rodzinę i rówieśników), wcześniejsze doświadczenia formatywne, i społeczno-polityczny świat, w którym funkcjonuje jednostka. Może być pomocne, aby stworzyć ramy dla rozważania procesów i faz rozwojowych. Teoria rozwoju psychospołecznego Erika Eriksona jest jednym z takich modeli rozwoju, który zakłada, że w naszym życiu musimy pokonać 8 wyzwań rozwojowych. (Mcleod, 2018)
Ważne jest, aby dokonać ewaluacji pod kątem współistniejących zaburzeń, ponieważ czasem dysforia płciowa może być zjawiskiem wtórnym do innego, pierwotnego zaburzenia. Tu warto wziąć pod uwagę zaburzenia lękowe (zwłaszcza fobie społeczne), spektrum autyzmu, depresje, zaburzenie osobowości i traumę. Terapeuta może skierować pacjenta do psychiatry, psychologa lub lekarza, aby w pełni zdiagnozować i/lub rozpocząć leczenie pierwotnego zaburzenia, jeśli jest to wskazane. W niektórych przypadkach bardziej ukierunkowane leczenie, jak na przykład leki przeciwdepresyjne na depresję lub terapia poznawczo-behawioralna na zaburzenia obsesyjno-kompulsywne może okazać się niezbędna zanim pacjent/ka będzie mógł w pełni uczestniczyć w terapii eksploracyjnej; jest również możliwe, że leczenie pierwotnego zaburzenia może spowodować rozwiązanie/złagodzenie problemów związanych z płciowością ciała.
W przeciwieństwie do powyższego, powszechna jest szybka ewaluacja, wykonywana bez zwracania uwagi na złożone czynniki wpływające na rozwój dysforii płciowej u młodzieży. W listopadzie 2021 dwóch czołowych klinicystów z WPATH ostrzeglo środowisko medyczne że „ośrodki zdrowia psychicznego zaniedbują dzieci trans” (Anderson & Edwards-Leeper, 2021). Często głównym powodem ewaluacji przeprowadzanych przez klinicystów gender jest ustalenie czy może być postawiona diagnoza dysforii płciowej albo, jej odpowiednika z ICD-11: inkongruencji płciowej. Zwykle przeprowadzane są badania przesiewowe na oczywiste choroby psychiatryczne zanim wystawione jest skierowanie na leczenie hormonalne lub chirurgiczne. Te ograniczone, skrócone ewaluacje pomijają i przez to nie badają złożonych czynników psychologicznych, rodzinnych i społecznych które mogły wpłynąć na obecną tożsamość płciową młodej osoby oraz na pragnienie aby dokonać tranzycji.
Łatwym jest potwierdzenie dysforii płciowej lub inkongruencji płciowej, samo-zdiagnozowanej przez młodego człowieka. To, co łatwym nie jest, to wyjaśnienie czynników rozwojowych, które wpłynęły [na rozwój tego zaburzenia] i ustalenie właściwych interwencji. Zidentyfikowanie tych czynników wymaga zrozumienia procesów rozwojowych u dzieci i młodzieży, trudności okresu dziecięcego oraz traumy, współistniejącej fizycznej lub kognitywnej niepełnosprawności, problematycznych okoliczności związanych z rodzicami lub rodziną (Levine, 2021), oraz roli wpływu społecznego (Anderson, 2022; Anderson & Edwards-Leeper, 2021; Littman, 2018; Littman, 2021).
Kiepskiej jakości ewaluacje zdrowia psychicznego stały się przyczyną znacznego niezadowolenia dla rosnącej liczby rodziców dzieci z dysforią płciową. Ci zaniepokojeni rodzice, świadomi tego że ich syn lub córka mogą w którymś momencie zacząć prezentować się jako osoba trans, chcą przeprowadzenia psychoterapeutycznej eksploracji aby zrozumieć co przyczyniło się do rozwoju tej tożsamości oraz rozważyć nieinwazyjne opcje leczenia. Często rodzice nie mogą w swoim otoczeniu znaleźć nikogo, kto nie zalecałby natychmiastowej afirmacji.
Ten rozdział zarysuje elementy niezbędne aby przeprowadzić adekwatną ewaluację osoby dotkniętej dysforią płciową oraz zaznaczy złożoność kwestii jakie mogą grać tu rolę.
Protokół oceny pacjenta
Dane identyfikacyjne
Włączając tu płeć przy urodzeniu, obecną tożsamość płciową (męska, żeńska, niebinarna, genderqueer[1], płynna tożsamość płciowa i tak dalej), wiek, sytuacja życiowa, edukacja, praca zarobkowa i tak dalej.
Historia prezentowanego problemu
U pacjentów z dysforią płciową, klinicyści powinni zbadać historię doświadczenia płciowości razem z ogólną historią prezentowanego problemu:
Kiedy po raz pierwszy pacjent/ka uświadomił/uświadomiła sobie niepokój związany z tożsamością płciową lub zaczął/zaczęła kwestionować swoją płeć i jak było to odczuwane? Co miało miejsce w tym czasie (dom/szkoła/przyjaźnie)? Czy w dzieciństwie miał miejsce nonkonformizm dotyczący ról płciowych, czy były eksperymenty zabawą lub ubraniami typowymi dla przeciwnej płci? Jak rozwinęły się odczucia związane z tożsamością płciową na przestrzeni czasu? Jaki był wpływ mediów społecznościowych na tożsamość płciową pacjenta? Czy odczucia związane z tożsamością płciową pozostały niezmienne czy się zmieniały? Jak pacjent/ka doszedł/doszła do wniosku że jego/jej tożsamość płciowa jest odmienna od biologicznej płci? Jaka jest obecna identyfikacja pacjenta? Co dla pacjenta oznacza żeński/męski/niebinarny/o płynnej tożsamości płciowej? Co konkretnie w biologicznej męskiej lub żeńskiej płci najbardziej niepokoi pacjenta i co związanego z żeńskością/męskością/niebinarnością/płynnością tożsamości płciowej wydaje się pacjentowi pożądane? Jakie są odczucia pacjenta odnośnie do własnego ciała? Jaki aspekt ciała wydaje się pacjentowi szczególnie problematyczny i dlaczego? Jak radzi sobie z cierpieniem psychicznym związanym z ciałem i tożsamością płciową?
jakie są pozytywne aspekty, a jakie negatywne tego co obecnie pacjent/ka robi? Co, zdaniem pacjenta, jest możliwe do osiągnięcia w nowej tożsamości płciowej/płci, czego nie można było robić w poprzedniej tożsamości płciowej/płci? Czy jest cokolwiek czego brakuje mu/jej w związku z poprzednią tożsamością płciową? Co pacjent/ka myśli o swoim poprzednim „ja”: czy myśli, że on/ona umarła, czy ma poczucie ciągłości z poprzednim „ja”, lub siebie z przeszłości, czy odczuwa nienawiść albo zawstydzenie w stosunku do tej osoby, czy jest jakieś współczucie w stosunku do poprzedniego „ja”? Czy pacjent/ka czuje się bardziej bezpiecznie, bardziej pewnie, silniej, mniej lub bardziej podatny/podatna na zranienia, czy nawiązuje lepiej kontakty z innymi ludźmi czy czuje się bardziej lub mniej pewny/pewna siebie? Czy relacja z rodziną, rówieśnikami i innymi ludźmi poprawiła się czy pogorszyła? Jaki ma wpływ dysforia płciowa na życie w szkole, z przyjaciółmi i w domu? Jaka była reakcja rodziny i przyjaciół?
jak dużo czasu pacjent/ka spędza myśląc lub szukając informacji o dysforii płciowej? Jak dużo czasu spędza pacjent/ka na mediach społecznościowych i na jakich? Czy online albo w rzeczywistości pacjent/ka ma przyjaciół identyfikujących się jako trans? Jaka była reakcja tych przyjaciół na odczucia pacjenta związane z tożsamością płciową i jakie pacjent/ka otrzymał od nich rady?
czy społecznie pacjent/ka funkcjonuje w tożsamości płciowej jaką pragnie być? Czy żyje jako wybrana tożsamość płciowa we wszystkich sferach życia to znaczy czy pacjent/ka dokonał/dokonała coming outu? Jeśli nie – dlaczego? Jakich zmian dokonał/dokonała pacjent/ka odkąd zaczął/zaczęła identyfikować się jako trans?
jakie fizyczne interwencje pomagają pacjentowi radzić sobie z dysforią płciową, to znaczy: podwijanie męskich genitaliów dla pacjentów płci męskiej, spłaszczanie piersi dla pacjentek płci żeńskiej, usuwanie włosów, zmiana głosu (samodzielnie lub poprzez terapię głosu/mowy), zmiana sposobu chodzenia, manieryzmy, zachowanie, makijaż, ubrania.
jaka jest historia romantycznych i seksualnych związków pacjenta? Jak postrzega pacjent/ka swoją orientację seksualną (homoseksualna/biseksualna/aseksualna)? Czy pacjent/ka miał/miała doświadczenia seksualne i jaka była ich natura? Czy pacjent/ka się masturbuje? Czy pacjent/ka ma fantazje seksualne, a jeśli tak: jakie? Kiedy mało miejsce pierwsze doświadczenie seksualne pacjenta? Jakie są odczucia pacjenta związane z seksualnością i kontaktem seksualnym? Czy jest zainteresowany/zainteresowana kontaktami seksualnymi albo czy boi się ich lub brzydzi? Jeśli pacjent/ka jest aktywny/aktywna seksualnie, z kim ma miejsce preferencyjny kontakt seksualny i czy jest to stałe w stosunku do określonej przez pacjenta orientacji seksualnej? Czy jest jakaś preferencja odnośnie aktywności seksualnej (bycie aktywnym, biernym, dominującym, uległym, czy są jakieś fetysze i t. d.)? Jaka była reakcja rodziny i rówieśników na orientację seksualną pacjenta? Czy występuje jakaś zinternalizowana homofobia? Czy pacjent/ka miał/miała negatywne doświadczenia seksualne włączając nieodpowiedni dotyk, znęcanie się czy przemoc seksualną?
jakie są oczekiwania pacjenta związane z kolejnymi krokami w tranzycji (zmiana imienia, zmiana dokumentów, zmiana wyglądu, hormony, zabiegi kosmetyczne, operacje). Jak pacjent/ka rozumie to, co te interwencje mogą osiągnąć? Czy pacjent/ka wierzy w to, że stanie się mężczyzną/kobietą takim/taką samym/samą jak cis-mężczyźni i cis-kobiety, czy też pacjent/ka ma świadomość że to nigdy nie może być w pełni osiągnięte? Czy występuje jakieś magiczne myślenie związane z tym, co te interwencje mogą osiągnąć? Jaki jest poziom świadomości ryzyka związanego z tymi interwencjami i na jakie ryzyko pacjent/ka jest przygotowany?
Przegląd objawów
Należy dokonać ewaluacji pod kątem objawów stanów lękowych, depresji, spektrum autyzmu, ADHD, OCD, psychozy, myśli samobójczych (patrz dalej odnośnie szczegółowej dyskusji na temat samobójczości u młodzieży trans), samookaleczania, problemów behawioralnych, problemów interpersonalnych itd.
Historia chorób psychiatrycznych
Należy uwzględnić hospitalizacje, poprzednie próby samobójcze (które należy ewaluować pod kątem stopnia intencji samobójczej), samookaleczanie, poprzednie okresy cierpienia psychicznego lub choroby psychicznej, poprzednie konsultacje i diagnozy psychiatryczne, terapie medyczne, efektywność i efekty uboczne leków, historię przestępczości, nad/używania substancji psychoaktywnych.
Historia medyczna
Należy uwzględnić obecne problemy medyczne jak również przeszłe choroby włączając w to operacje. Czy pacjent/ka ma dobre relacje z lekarzem pierwszego kontaktu?
Lekarstwa
Rodzaj, dawka, okres przyjmowania, efekt
Nad/używanie substancji psychoaktywnych
Rodzaj substancji, droga przyjmowania, dawka, jak często, i czy miały miejsce ostatnie zmiany?
Historia rodziny
Kto wchodzi w skład rodziny, z kim mieszka pacjent/ka? Czy jest historia zaburzeń zdrowia psychicznego, nadużywania substancji psychoaktywnych, hospitalizacji psychiatrycznych i samobójstw w rodzinie (włączając w to najbliższych oraz dalszych krewnych, jak dziadkowie, ciotki, wujkowie i kuzynostwo)?
Historia społeczna/osobista
zidentyfikuj rodziców i rodzeństwo (+/- genogram), historię małżeństw/związków rodziców, wykonywany zawód.
historia rozwojowa włączając w to osiągnięcie normalnych etapów rozwojowych (mówienie, chodzenie i t. d.)
historia szkolna, włączając w to wyniki w nauce, doświadczenia z grupą rówieśniczą i przyjaciółmi, doświadczenia w sportach, problemy z zachowaniem w szkole, uwagi/zawieszenia/wydalenie ze szkoły, objawy wskazujące na problemy z uwagą, nadaktywnością, problemy w nauce, trudności z relacjami z rówieśnikami i rozumieniem sygnałów społecznych.
historia przestępczości: nielegalne działania takie jak kradzież ze sklepów, kradzież w ogóle lub inny kontakt z policją
natura związku i więź z każdym z rodziców. Z kim jest pacjent/ka bliżej i dlaczego? Jaka jest dynamika interakcji rodzic-dziecko: czy rodzice są wyrozumiali, łagodni czy konfliktowi? Kto ustala granice w domu? Z którym rodzicem pacjent/ka czuje się bliższy i dlaczego? Czy coś wskazuje na parentyfikację dziecka? Jaka jest [typowa] reakcja na problemy? Czy indywidualność dziecka jest uznawana czy też oczekiwane jest od dziecka, aby przestrzegać wymagań rodziców?
relacja z rodzeństwem, włączając wszelkie odczucia związane z faworytyzmem lub konkurencję pomiędzy rodzeństwem
historia negatywnych doświadczeń lub traumy. Czy mała miejsce przemoc domowa lub emocjonalne fizyczne lub seksualne nękanie/korzystanie? Czy pacjent/ka ma doświadczenia nękania poza domem? Nękanie lub wiktymizacja w szkole? Czy miała miejsce separacja, rozwód, śmierć członka rodziny, choroba członka rodziny, choroba psychiczna, nadużywanie substancji psychoaktywnych przez członka rodziny
zajęcia w okresie dzieciństwa: zbadaj talenty i umiejętności oraz zaangażowanie w zajęcia tradycyjnie uważane za właściwe dla przeciwnej płci. Czy miała miejsce preferencja dla aktywności „zgodnych” z biologiczną płcią czy też z płcią przeciwną? Jaka była na to reakcja rówieśników i rodziny? Czy przyjaźnie nawiązywane były głównie z rówieśnikami o tej samej lub przeciwnej płci?
Tłumaczenie: Magda Lewandowska
[1] Genderqueer to pojęcie, które zupełnie nie wiem, jak przetłumaczyć na polski, przede wszystkim dlatego, że chyba nikt nie wie, co to znaczy. Dosłownie byłoby „dziwna tożsamość płciowa”, ale słowo „queer” w ideologii gender ma specyficzne znaczenie, odnoszące się do wszelkich nie-hetero-normatywnych orientacji seksualnych i tożsamości płciowych, więc raczej mowa tu każdej orientacji i tożsamości, która nie jest „cis” i heteroseksualna. Szczerze mówiąc zupełnie nie wiem, dlaczego jest to widziane jako oddzielna tożsamość płciowa. [przypis tłumaczki]