GETA 4/10 Samobójstwo u młodzieży identyfikującej się jako trans
Poniższy tekst to rozdział 4 wskazówek klinicznych leczenia dysforii płciowej u dzieci i młodzieży. Rozdziały będą publikowane w miarę tlumaczenia.
Rozdział 4
Samobójstwo u młodzieży identyfikującej się jako trans
Samobójczość pośród młodzieży identyfikującej się jako trans jest wyższa niż u młodzieży nie identyfikującej się jako trans (Biggs, 2022; de Graaf et al., 2020). Jednakże narracja „tranzycja lub śmierć”, kiedy rodzice informowani są, że muszą dokonać wyboru pomiędzy „żywą córką trans albo martwym synem” lub „żywym synem trans lub martwą córką”, jest nie tylko niezgodna z faktami, ale również wątpliwa etycznie. Rozpowszechnianie takiej przesadzonej i histerycznej retoryki jest krzywdzące dla większości młodzieży identyfikującej się jako trans, u której nie istnieje ryzyko samobójstwa. Jest to również krzywdzące dla tych, u których istnieje ryzyko samobójstwa, którzy, Kierowani mylnym przekonaniem, że tranzycja wyeliminuje myśli samobójcze, mogą odrzucić oparte na badaniach zalecenia i interwencje zapobiegające samobójstwom.
Twierdzenia o tym, że u młodzieży identyfikującej się jako trans występuje niezwykle wysokie ryzyko samobójstwa, typowo odnoszą się wyników ankiet online, które oparte są na samo-opisie myśli samobójczych samookaleczania i prób samobójczych (James et al., 2016; D’Angelo et al., 2020; The Trevor Project, 2021), i które to ankiety traktują myśli samobójcze, samookaleczanie, poważne próby samobójcze i pełne samobójstwa jako równoważne miary samobójczości.
Dane z największej pediatrycznej kliniki gender na świecie, z brytyjskiej Gender Identity Development Service (GIDS) w Tavistock, podają współczynnik samobójstw o wysokości 0.03% mierzony w okresie 10 lat, co wskazuje na częstotliwość samobójstw na poziomie 13 na 100,000 w skali roku. (Biggs, 2022). Chociaż ten współczynnik jest wyższy niż obserwowany w ogólnej populacji młodzieży, w żadnym wypadku nie jest to epidemia samobójstw trans, opisywana w gazetach i publicznej debacie. W rzeczywistości miały miejsce tylko cztery pełne samobójstwa pośród wszystkich pacjentów [GIDS]/
Narracja „tranzycja lub śmierć” traktuje ryzyko samobójstwa u młodzieży identyfikującej się jako trans w znacznie odmienny sposób niż ryzyko samobójstwa u reszty młodzieży. Ten odmienny sposób traktowania [ryzyka samobójstwa u młodzieży identyfikującej się jako trans] wymownie i błędnie obiecuje, że natychmiastowa tranzycja zredukuje lub wyeliminuje ryzyko myśli albo prób samobójczych. Sami pacjenci trans narzekają na „syndrom złamanej ręki” – tendencje lekarzy do tego, aby wiązać wszystkie problemy pacjenta/ki z jego tożsamością trans, z czego wynika brak dostrzegania, diagnozy i właściwego leczenia innych problemów zdrowia fizycznego i psychicznego. (Paine, 2021). Klinicyści leczący młodzież identyfikującą się jako trans powinni pamiętać, że ryzyko samobójstwa u wszystkich pacjentów jest wieloczynnikowym zjawiskiem (Mars et al., 2019). Traktowanie samobójczości pośród młodzieży trans jako całkowicie związaną z ich identyfikacją, może sprawić, że klinicyści nie zauważą innych czynników wpływających [na samobójczość].
Przeprowadzone niedawno badanie pokazało, że samobójczość nastolatków identyfikujących się jako trans jest tylko nieznacznie wyższa w porównaniu do młodzieży skierowanych na leczenie problemów zdrowia psychicznego niezwiązanych z tożsamością płciową lub dysforią płciową (de Graaf et al., 2020). Inne badanie wykazało, że samobójczość nastolatków identyfikujących się jako trans jest zbliżona do samobójczości nastolatków, którzy są gejami, lesbijkami i osobami biseksualnymi (Toomey et al., 2018). Ważne jest, aby być świadomym tego, że depresja, zaburzenia odżywiania, spektrum autyzmu i inne problemy zdrowia psychicznego często współwystępują u młodzieży identyfikującej się jako trans (Kaltiala-Heino et al., 2018; Kozlowska, McClure, et al., 2021; Morandini et al., 2021) i niezależnie od identyfikacji trans, mogą zwiększyć ryzyko samobójstwa (Biggs, 2022; Simon & VonKorff, 1998; Smith et al., 2018).
Podejście „tranzycja albo samobójstwo” zakłada, że tranzycja zapobiegnie samobójstwom. Podczas gdy krótkoterminowo interwencje afirmujące tożsamość płciową mogą prowadzić do poprawy niektórych wskaźników samobójczości (Kaltiala et al., 2020), nie udowodniono, że hormony lub operacje redukują samobójczość długoterminowo (Bränström & Pachankis, 2020a; Bränström & Pachankis, 2020b). Długoletnie badanie wykonane w Szwecji, w którym badano pacjentów przez ponad 30 lat, pokazało, że dorośli, którzy przeszli chirurgiczną tranzycję płciową, mieli 19-to krotnie większe ryzyko popełnienia samobójstwa, niż [ogólna populacja] ich rówieśników, u pacjentów dokonujących tranzycji z płci żeńskiej do męskiej, ryzyko było 40 razy wyższe niż oczekiwane (Dhejne et al., 2011, Table S1). Inne badanie wykonane w Holandii stwierdziło, że samobójstwa zdarzają się ze zbliżoną częstotliwością na wszystkich etapach tranzycji, od ewaluacji przed rozpoczęciem leczenia do badań kontrolnych po dokonaniu pełnej tranzycji (Wiepjes et al., 2020). Dane z kliniki w Tavistock nie wykazały statystycznie znaczącej różnicy pomiędzy samobójstwami popełnionymi przez pacjentów czekających na leczenie i samobójstwami popełnionymi przez pacjentów otrzymujących leczenie. (Biggs, 2022). Szczęśliwie w obu grupach popełnianie samobójstwa było rzadkie.
W 2021 artykuł wstępny w czasopiśmie The Lancet stwierdził, że blokery pokwitania obniżają samobójczość (The Lancet, 2021). Ale brak jest przekonujących dowodów, że blokery pokwitania obniżają samobójczość lub wskaźniki samobójstw (Biggs, 2020; Clayton et al., 2021). Wiele listów do redakcji zakwestionowało to stwierdzenie redakcji. Po krytycznym przeglądzie metodologii, autor [tego artykułu wstępnego] wyjaśnił, że stwierdzenia zawarte w artykule nie określały związku przyczynowo skutkowego pomiędzy blokerami pokwitania i obniżeniem samobójczości (Clayton et al., 2021; Rew et al., 2021). Inna publikacja z Uniwersytetu w Melbourne twierdziła, że ograniczenie dostępu do opieki afirmującej tożsamość płciową zwiększyło samobójczość, ale autorzy ostatecznie wycofali to stwierdzenie i w znacznym stopniu zmienili treść publikacji (Zwickl et al., 2021a & b).
Uważamy, że narracja „tranzycja lub śmierć” nie tylko jest błędna, ale przede wszystkim: nieetyczna. Bezsprzecznie jakikolwiek wzrost samobójczości i ryzyka samobójstwa jest niepokojący, i każdy nastolatek w grupie ryzyka powinien być starannie ewaluowany i leczony przez doświadczonych specjalistów zdrowia psychicznego. Ale jesteśmy pewni, że skupienie się wyłącznie na podwyższonym ryzyku samobójstwa, [podejście] które krzewią klinicyści i media może spowodować szkodliwy efekt nocebo, niechcący zaostrzając samobójczość u młodzieży w grupie ryzyka (Biggs, 2022; Carmichael, 2017).
Pracując z młodzieżą, identyfikującą się jako trans, zaobserwowaliśmy, że samobójczość u nastolatków czasem jest wynikiem nasilonego niepokoju rodziców, oporów albo sceptycyzmu. Brak uznania ważności obaw rodziców przez specjalistę zdrowia psychicznego lub innego klinicystę, lub też nazywanie rodziców transfobicznymi może spowodować nasilenie napięcia w rodzinie. Klinicyści powinni być świadomi, że pospieszna tranzycja płciowa nie jest właściwą odpowiedzią na [zakomunikowanie] zamiaru popełnienia samobójstwa lub grożenie samobójstwem, ponieważ ignoruje to psychiczny i społeczny kontekst życia młodego pacjenta/ki – często cała rodzina jest w stanie kryzysu. Młodzież identyfikująca się jako trans powinna zostać poddana badaniom przesiewowym na samookaleczenie i samobójczość, a jeśli zidentyfikowane zostaną samobójcze myśli lub zachowania, powinien zostać opracowany i wprowadzony w życie oparty na badaniach naukowych Plan zapobiegania samobójstwu.
Klinicyści zajmujący się zdrowiem psychicznym zwykle zaznajomieni są z postępowaniem w przypadku samobójczości. Strategie i podejścia używane, aby wykryć i leczyć samobójczość w innych problemach klinicznych mogą być zastosowane podczas pracy pacjentami z dysforią płci. Poniżej przedstawione są najważniejsze kroki postępowania w przypadku ryzyka samobójstwa:
1. Przeprowadź staranną ocenę ryzyka samobójstwa. Badanie myśli samobójczych, ustalanie czy sformułowany został plan [samobójstwa], czy zostały podjęte jakieś działania, aby przygotować się do samobójstwa, poprzednie próby samobójcze i tak dalej.
Jeśli ryzyko samobójstwa ocenione zostało jako wysokie lub bezpośrednie, powinny zostać podjęte odpowiednie kroki, takie jak skierowanie na głębszą ewaluację lub na hospitalizację.
2. Oceń i rozpocznij leczenie współistniejących zaburzeń zdrowia psychicznego. W wielu przypadkach samobójczość może być wynikiem problemów zdrowia psychicznego innych niż dysforia płciowa. Na przykład depresja, zaburzenia psychotyczne, zaburzenia odżywiania, przyjmowanie substancji psychoaktywnych lub zaburzenia osobowości wszystkie związane są z podwyższonym ryzykiem samobójstwa i samookaleczania. Jeśli obecne są te zaburzenia, powinny one być odpowiednio leczone interwencjami psychologicznymi, leczeniem farmakologicznym, jeśli jest to wskazane oraz innymi zabiegami które mogą przynieść poprawę współistniejących zaburzeń zdrowia psychicznego.
3. Oceń i zaadresuj psychospołeczne czynniki stresujące. Samobójczość jest często odpowiedzią na trudności psychospołeczne. U młodzieży to może obejmować dysfunkcjonalne lub stresujące środowisko domowe, traumę i znęcanie się, trudności społeczne (włączając w to marginalizację i nękanie), trudności w szkole i w nauce, problematyczne interakcje pomiędzy dzieckiem i rodzicem lub pomiędzy rodzeństwem i tak dalej. Zaadresowanie tych środowiskowych trudności, co może potencjalnie wymagać interwencji w rodzinie lub szkole, może czasem dramatycznie obniżyć samobójczość.
4. Zbuduj bezpieczną i trwałą relację terapeutyczną. Myśli samobójcze często ustępują, kiedy młodzi ludzie zaangażowani są we empatyczną i wspierającą relację terapeutyczną w której czują się dostrzeżeni i zrozumiani. Moc relacji terapeutycznej u samobójczych pacjentów nie może być niedoceniana.
5. Psychologiczne interwencje. Istnieje wiele form interwencji psychologicznych które mogą być pomocne [w pracy] samobójczą młodzieżą. Te interwencje to psychoterapia, terapia poznawczo behawioralna, terapia dialektyczno-behawioralna, szczególnie pod kątem budowania u młodzieży odporności na stres i rozwijania adaptacyjnych sposobów radzenia sobie z cierpieniem emocjonalnym i trudnościami interpersonalnymi. Klinicyści mogą również wspierać i rozwijać silne strony młodej osoby, ustalone zasoby i strategie radzenia sobie z problemami. Tu może przydatnym być pomaganie młodej osobie rozwinąć bardziej efektywną komunikację z rówieśnikami i rodziną oraz pomóc mu radzić sobie z konfliktem interpersonalnym.
6. Plan bezpieczeństwa. Plan bezpieczeństwa może być pomocny i może być stworzony we współpracy z pacjentem/tką w czasie konsultacji. Może być on zapisany albo na papierze, albo w formie elektronicznej (na przykład na telefonie pacjenta/ki. Dla przykładu pacjent/ka może zanotować:
a. Znaki ostrzegawcze (wskazówki, że może rozwijać się kryzys, włączając w to możliwe myśli, obrazy, nastroje, sytuacje i działania).
b. Strategie radzenia sobie z problemami (rzeczy, które można zrobić, aby pomóc pacjentowi/ce oderwać się od myślenia nad problemami).
c. Sposoby, aby uczynić środowisko bardziej bezpiecznym.
d. Imiona członków rodziny/przyjaciół, którzy mogą udzielić pomocy.
e. Lista przynajmniej jednej rzeczy, dla której warto żyć.
Pacjent/ka może również być poinstruowany odnośnie sposobów które mogą stymulować parasympatyczny system nerwowy w danej chwili, ponieważ to może pomóc pacjentowi/ce w regulacji emocji wywołujących cierpienie i umożliwić powrót do na tyle stabilnego stanu emocjonalnego, aby możliwe było użycie innych sposobów radzenia sobie z problemami. Pomocne mogą być tu: zimny prysznic, wkładanie twarzy do miski z lodowatą wodą i regulowanie oddychania i/lub przykładanie do policzków twarzy lub tyłu szyi zimnego żelowego okładu (lub zamykanej na zip plastikowej torebki z zimną wodą i kostkami lodu). Dodatkowo rytmiczne oddychanie (gdzie wydech jest celowo dłuższy niż wdech, na przykład wdychanie powietrza licząc do 5 i wydychanie licząc do 7) wykonywane przez okres 4-5 minut.
Istnieje wiele aplikacji na telefon komórkowy które przeznaczone są do zwiększania tolerancji na stres i rozwijania umiejętności radzenia sobie z problemami; takie aplikacje mogą być zainstalowane na telefonie pacjenta/ki.
Tłumaczenie: Magda Lewandowska