GETA 6/10 Podstawowe zasady psychoterapii
Poniższy tekst to rozdział 6 wskazówek klinicznych leczenia dysforii płciowej u dzieci i młodzieży. Rozdziały będą publikowane w miarę tlumaczenia.
Rozdział 6
Podstawowe zasady indywidualnej psychoterapii młodzieży z dysforią płciową[1]
Ważność kontekstu
Co to znaczy, kiedy trzynastoletnia biologiczna dziewczynka nagle oznajmia, że jest chłopcem? Terapeuta afirmujący tożsamość płciową może widzieć to jako bezpośrednią ekspresję tożsamości płciowej, która powinna być zaakceptowana po to, aby rozważyć opcje mogące umożliwić pacjentce życie jako osoba płci męskiej. Ten paradygmat a filmujący tożsamość płciową nie bierze pod uwagę, że takie stwierdzenia mogą mieć skomplikowane pochodzenie i znaczenie, czego nastolatka może nie być świadoma. Chociaż afirmacja tożsamości płciowej może reprezentować natychmiastowe, konkretne rozwiązanie cierpienia związanego z płciowością, celem psychoterapii jest identyfikacja i zaadresowanie często złożonych przyczyn tego cierpienia. Co ważniejsze tożsamość płciowa i cierpienie związane z nią rozumiane są jako wypływające z pewnego kontekstu. Z tego punktu widzenia cierpienie związane z płciowością nie jest jedyną charakterystyką definiującą jednostkę; wręcz przeciwnie jest to tylko jeden wymiar całego szeregu cech, zdolności i wyzwań, składających się na życie jednostki.
Jednakże młodzież często fiksuje się na tranzycji płciowej jako na najlepszym i jedynym rozwiązaniu ich cierpienia psychicznego. Psychoterapia może pomóc im zrozumieć naturę tego cierpienia w odmienny sposób. Jednym z nadrzędnych celów psychoterapii eksploracyjnej jest naświetlenie aspektów doświadczenia, które istnieją poza świadomością, są zdysocjowane i wyparte. W rezultacie problemy rozumiane są w bardziej złożony, zniuansowany sposób. Czasami okazuje się, że problem, z którym prezentuje się pacjent/ka jest w niewielkim lub w żadnym stopniu związany z bardziej fundamentalnymi problemami i źródłami bólu.
Zrozumienie doświadczenia dysforii płciowej w kontekście rodziny i innych wpływów środowiskowych może być trudne, przynajmniej częściowo ze względu na to, że nasze systemy diagnostyczne, świadczeniodawcy usług medycznych i kultura promują sztywną i pozbawioną kontekstu wersję doświadczenia płciowości/tożsamości płciowej. Takie pozbawienie kontekstu może ukryć inne problemy i ograniczyć samoświadomość. Rozjaśnianie kontekstu jest procesem, który bada wiele wcześniej niezbadanych obszarów w celu rozszerzenia samoświadomości. To może być trudne i niekomfortowe i często widziane jest jako podejrzane, zwłaszcza przez młodzież przekonaną, że tranzycja płciowa jest jedynym możliwym rozwiązaniem. Wyzwaniem jest zrozumienie obecnego cierpienia związanego z tożsamością płciową, jednocześnie badając cały krajobraz życia młodej osoby i jej subiektywne doświadczenie, w celu identyfikacji podstawowych problemów.
Badanie psychoterapeutyczna nie zakłada po prostu, że pacjent/ka ma złe ciało tożsamość płciową, ale bada, dlaczego i w jaki sposób rozwinęły się u młodej osoby negatywne odczucia związane z płciowością ciała, oraz przekonanie, że ciało lub tożsamość płciowa [pacjenta/ki] jest „złe/zła”. To wymaga eksploracji relacyjnej i rozwojowej historii, jakości związków z rodzicami, możliwych traum i strat których doświadczyła rodzina, obecność dysfunkcji w małżeństwie [rodziców], przemocy domowej, wykorzystywania seksualnego lub innych szkodliwych dynamik interpersonalnych. [Proces psychoterapii] wymaga również badania relacji społecznych z przyjaciółmi i rówieśnikami.
Co ważniejsze, poprzez śledzenie kontekstu uczuć alienacji, braku wartości i samo nienawiści, umożliwia to pacjentowi/ce zdobycie większej jasności odnośnie tego jak pacjent/ka odczuwa i dlaczego.
Współcześnie młodzi ludzie żyją w środowisku, które wspiera i wzmacnia identyfikację trans. Wpływy społeczne nie mogą być niedocenione; mają one ważne implikacje dla procesu terapeutycznego. Wiele młodych ludzi prezentuje swoją tożsamość płciową z absolutną pewnością, co może stanowić trudność dla terapeuty. Nawet najbardziej delikatne próby kwestionowania lub eksploracji odczuć związanych z tożsamością płciową mogą spotkać się z odrzuceniem lub reakcją obronną. Może to dawać wrażenie, że jakakolwiek eksploracja kwestii tożsamości płciowej jest niedostępna. Terapeuta może odczuwać frustrację i konfuzję podczos konfrontacji z niedostępnymi obszarami. Kiedy te obszary staną się ostatecznie dostępne, może to ujawnić kluczowy i potencjalnie traumatyczny materiał. (patrz D’Angelo 2020, aby zapoznać się z opisem tego procesu).
Klinicyści również mogą stać się nadmiernie zaangażowani w kwestie tożsamości płciowej, co może oderwać ich uwagę od innych, potencjalnie bardziej naglących problemów. Dysforia płciowa może stworzyć poczucie pilności w odpowiedzi na ostry stan silnego niepokoju w rodzinie, co może być zaostrzone myślami samobójczymi. Młodzi ludzie odczuwający wysoki poziom cierpienia psychicznego często błędnie wierzą, że rozpoczęcie społecznej lub medycznej tranzycji tak szybko jak to tylko możliwe, załagodzi ich cierpienia. Podobnie, terapeuci mogą czuć się ponaglani, aby podjąć działania w celu załagodzenia cierpienia, jednocześnie będąc świadomymi, że przyczyny problemów nie zostały jeszcze należycie zbadane. Frustracja, rozczarowanie lub gniew pacjentów może być odpowiedzią na tłumaczenia terapeuty, usiłującego przekazać, że problem nie został jeszcze odpowiednio zbadany i zrozumiany. Psychoterapia usiłuje zbadać, co wywołuje odczucia pilności, raczej niż po prostu godzić się na to, żeby [te odczucia] łagodzić. Terapeuci mogą uznać psychologiczne cierpienie pacjenta jednocześnie nie przywiązując się nadmiernie do przyjętej przez pacjenta tożsamości płciowej i wyrażając ciekawość odnośnie znaczenia i pochodzenia tej tożsamości.
Procesy zachodzące w rodzinie i problemy rozwojowe
Aby efektywnie pracować z młodzieżą, klinicyści muszą rozważyć dynamikę rodzinną oraz procesy rozwojowe. Dzieciństwo i okres dojrzewania są dynamicznymi procesami rozwoju i wzrostu psychologicznego. Klinicyści pracujący z dysforią płciową powinni zbadać jak system rodzinny radzi sobie z kwestiami rozwojowymi. Zmagania z tożsamością płciową są niemal zawsze nierozerwalnie związane z procesami rozwojowymi i rodzinnymi; nie mają miejsca w próżni.
Przykładem tego mogą być procesy separacji-indywidualizacji. W miarę jak młoda osoba wchodzi i przechodzi przez okres dojrzewania, pojawia się konieczność nawigowania skomplikowanych napięć pomiędzy utrzymaniem więzi rodzinnych i jednoczesną eksploracją większej separacji i autonomii. Tożsamość płciowa często zostaje wplątana w te trudności, stając się medium, przez które negocjowane są zmagania rozwojowe. Wiele nastolatków z dysforią płciową, przed ogłoszeniem identyfikacji trans, było łagodnymi i zgodnymi dziećmi. Ogłoszenie identyfikacji trans, które często rozpala niepokój u rodziców, może być pierwszym wypadkiem przeciwstawienia się rodzicowi/rodzicom.
Może wydawać się, że zachęcanie młodej osoby do tego, aby potwierdzić swoją tożsamość płciową wobec rodziców w sposób bardziej empatyczny jest właściwą drogą wspierania rozwijającej się autonomii pacjenta/ki. Ale to zakłamuje zdekontekstualizowane rozumienie, ignorując centralność kwestii rozwojowych, często obecnych w dysforii płciowej. Podejście bardziej zniuansowane pozwoliłoby na identyfikację zmagań z separacją/indywidualizacją jako głównego problemu, rozumiejąc, że dotyczące tożsamości płciowej interakcje młodej osoby z rodzicami są sposobem, w jaki [pacjent/ka] znajduje swój własny głos. Początkowe stwierdzenie: „Jestem trans, a moi rodzice nie rozumieją” może z czasem spowodować pojawienie się pytań takich jak: „Dlaczego wciąż martwię się tym co ludzie pomyślą i dlaczego nie potrafię być sobą w tak wielu związkach?”, „Dlaczego moja tożsamość płciowa jest jedyną rzeczą, której, wydaje mi się, jestem w stanie się domagać, podczas gdy zwykle nie wypowiadam swojej opinii, bo boję się, że rozgniewam innych ludzi”.
Badanie tych kwestii pociąga za sobą identyfikację problemów rodzinnych i rozwojowych, które zabarwiają obecne wyzwania i zmagania z tożsamością płciową nastolatka, skupiając pracę kliniczną na tych właśnie problemach rodzinnych i relacyjnych. Dynamika rodziny w tych sytuacjach może być podobna do dynamik w przebiegu innych trudności młodych ludzi. Na przykład aspekty relacji z jednym lub z obojgiem rodziców mogą powodować zaostrzenie bólu, odrzucenia lub konfuzji. Identyfikacja trans może być używana, aby odrzucić, kontrolować, oddalić, ukarać lub przywłaszczyć rodzica. Z drugiej strony może być to również próba zdobycia uwagi i uznania, próba zmniejszenia dystansu lub sposób, aby stać się kimś kto będzie bardziej kochany. Relacje z rodzeństwem mogą mieć element konkurencji w tym sensie, że pacjent/ka może postrzegać siebie jako gorszego/ą czy mniej lubianego/ą przez rodziców. Potencjalna dynamika, w której pojawiają się problemy tożsamości płciowej jest różnoraka i unikalna w każdym wypadku.
W niektórych przypadkach, traumatyczny związek taki jak strata rodzica lub rodzeństwa, dominacja lub agresja w domu lub w szkole, albo przemoc fizyczna lub seksualna mogą być kluczowe. Identyfikacja trans może być strategią kompensacyjną za stratę: sposobem, aby odzyskać poczucie siły, kontroli i władzy; próbą oddzielenia się od poczucia bezsiły; sposobem, aby pogrzebać wersję siebie samego, która została zgwałcona lub winny sposób stała się ofiarą. Przez dokładną eksplorację tych doświadczeń pacjent często rozpoznaje, że nienawiść do własnej biologicznej płci związana jest z uczuciami odnośnie rodzica lub rówieśnika. Ustanowienie tymczasowych więzi pomiędzy początkiem trudności z tożsamością płciową i dynamiki relacyjnej jest często wystarczające, aby rozjaśnić wzajemne połączenia tych problemów bez potrzeby sugerowania związku przyczynowego.
Ze względu na to, że rodzina jest jednym z najbardziej krytycznych aspektów kontekstu w jakim rozwija się dysforia płciowa, terapia rodzinna powinna być ważnym komponentem całościowego leczenia dysforii płciowej u młodych ludzi. Trudności rodzinne mogą być oczywiste w czasie pierwszej oceny albo mogą być odkryte na późniejszym etapie. Problematyczne dynamiki rodzinne mogą przyczyniać się do cierpienia psychicznego młodej osoby i mogą zaostrzać albo na nawet powodować problemy z tożsamością płciową. Klinicyści muszą ustalić odpowiednią skalę interwencji rodzinnej dla każdego pacjenta opierając się na stopniu cierpienia lub patologii w rodzinie oraz uwzględniają poziom rozwojowy młodej osoby.
Odkrycie prawdziwego „“ja””
jednym z najbardziej krytycznych zadań okresu pokwitania i wczesnej dorosłości jest znalezienie odpowiedzi na pytanie: „Kim jestem?”. Dla niektórych nastolatków to obejmuje eksplorację identyfikacji z tożsamością płciową męską, żeńską lub inną. Tworzenie poczucia autentycznego “ja” jest niewątpliwie fundamentalne dla szczęścia i zdrowia psychicznego i obejmuje kultywowanie poczucia wolności i sprawczości. Jeden z argumentów za podejściem afirmującym tożsamość płciową jest taki, że proces coming outu jako osoba trans obejmuje uwolnienie z fałszywej płciowości “ja” i dlatego [nastolatek] powinien być do tego zachęcany i wspierany [w tym procesie]. To jest uproszczone i formalistyczne zastosowanie pojęcia prawdziwego i fałszywego „ja”, które obejmuje złożoność i niuanse tego jak odkrywamy nasze autentyczne „ja”.
Odkrycie „prawdziwego „ja” i autentyczności jest w jednym z głównych celów psychoterapii, co było obszernie opisywane przez Lainga (1960), Sullivana (1953), i Winnicotta (1971). Ci badacze twierdzili, że fałszywe “ja” pełni funkcję ochronną i izolacyjną wobec prawdziwego “ja” aby bronić je od zagrożeń. Fałszywe “ja” obejmuje dostosowanie się do drugiego [człowieka], co powoduje bezpieczne ukrycie prawdziwego “ja”. Jednym z następstw [istnienia] fałszywego [“ja”] jest ograniczenie stopnia w jakim możliwa jest bliskość pomiędzy sobą i innymi, co często prowadzi do głębokiego poczucia samotności. Może to być sposób ukrywania i ochrony “ja” od ryzyka interpersonalnej bliskości.
Młodzi ludzie z dysforią płciową często przedstawiają swoje doświadczenie w ten sposób, stwierdzając, że teraz w końcu mogą być sobą zamiast być kimś kim ich rodzice chcą, aby byli. Jednym z głównych zadań pracy z młodzieżą z dysforią płciową, jest rozważenie czy identyfikacja trans jest naprawdę wyrazem prawdziwego „ja”, czy też jest to coś innego. Czy identyfikacja trans jest uwolnieniem się od poprzedniego fałszywego „ja”, czy jest to nowe fałszywe “ja” które zostało zastosowane jako strategia obronna. Czy chodzi tu o wyrażanie samego/samej siebie, czy jest to nowy sposób ukrywania się? Czy identyfikowanie się jako odmienna tożsamość płciowa reprezentuje pełne zaakceptowanie “ja”, czy też obejmuje odrzucenie części “ja” których pacjent boi się lub których nienawidzi, i tym sposobem jest to próba stania się kimś innym i rozpoczęcia od nowa? Czy dysforia płciowa jest zrozumiałą odpowiedzią na odczucie uwięzienia w płci, której nie odczuwa się jako autentyczną, czy też konsekwencja głębokiej nienawiści do siebie? Czy wyrażanie tożsamości trans obejmuje pozbywanie się pokornego, fałszywego “ja”, czy też związany jest z przyjęciem zdeterminowanych kulturowo ról płciowych?
Odpowiedzi na te pytania są kluczowe, ponieważ pomagają one zdeterminować czy zmiana tożsamości płciowej będzie promować wzrost, czy też będzie ograniczać możliwości rozwoju, włączając w to umiejętność poznania samego siebie, budowania autentycznych więzi z innymi, i zdolność do kreatywności. Proces psychoterapeutyczny może pomóc rozjaśnić czy identyfikacja trans jest ważnym osiągnięciem rozwojowym, czy też tożsamość płciowa jest używana, aby rozwiązać inne problemy. Dokonanie tego różnicowania jest złożone i może zdarzyć się tylko w kontekście istniejącej relacji terapeutycznej, kiedy zbadane mogą być subtelne i mniej widoczne aspekty doświadczenia.
Eksploracja i utrwalenie tożsamości seksualnej
Okres dojrzewania jest kluczowym okresem eksploracji i formowania tożsamości. Pojawiają się odczucia atrakcji seksualnej i fantazje seksualne, młodzież eksperymentuje z seksualną przyjemnością i doświadcza jej poprzez masturbację i kontakt seksualny. Tożsamość seksualna może być rozumiana jako składająca się z trzech wymiarów: tożsamość płciowa, orientacja seksualna oraz intencja – oznaczająca rodzaj aktywności seksualnych, w których osoba chce brać udział ze swoimi seksualnymi partnerami (Levine, 2020). Eksploracja tożsamości seksualnej obejmuje również nowe tożsamości seksualne, takie jak orientacje aseksualne oraz parafilie włączając w to BDSM i autoginefilię (występująca u mężczyzn stała tendencja do podniecenia seksualnego poprzez wyobrażanie siebie lub doświadczanie siebie jako kobiety). Eksploracja aspektów tożsamości seksualnej pomaga młodym ludziom lepiej zrozumieć jak dokonanie tranzycji może wpłynąć na ich życie seksualne, ale może również zaznaczyć obawy, konflikty lub konfuzję mogące przyczyniać się do dysforii płciowej.
Podczas gdy obecne założenie, że tożsamość płciowa i orientacja seksualna są odrębnymi i różnymi konstruktami i że tożsamość płciowa nie determinuje preferowanego obiektu seksualnego, t obszary często zachodzą na siebie. Zostało zaobserwowane, że konflikty dotyczące orientacji seksualnej, często związane z poczuciem wstydu i obrzydzenia, są główną dynamiką dla wielu młodych ludzi z dysforią płciową (D’Angelo, 2020a; Evans & Evans, 2021; Greenson, 1964; Morgan, 1978; Patterson, 2018). Identyfikacja trans może być strategią, której celem jest zaadresowanie kwestii opisanych jako manifestację internalizowanej homofobii. Na zachodzie, kultura osób homoseksualnych płci męskiej coraz częściej odrzuca niekonformizm ról płciowych i gloryfikuje normatywną męskość (Valentine, 2007). Chłopcy, którzy są „zniewieściali” mogą czuć się odrzuceni przez mężczyzn-gejów i mogą odczuwać, że identyfikacja trans jest bardziej akceptowalną alternatywą.
Co interesujące wielu młodych ludzi z dysforią płciową nie mieli jeszcze żadnych seksualnych doświadczeń i wyrzekają się seksualnych fantazji lub masturbacji. Ci młodzi ludzie mogą odczuwać obrzydzenie w związku z rozwojem płciowości ich ciał oraz dysocjacja od erotyczności ciała. Alternatywnie, zamykanie eksploracji seksualnej może mieć miejsce w odpowiedzi na bardziej złożone obawy związane z relacją seksualną i intymnością. Te kwestie wymagają delikatnej eksploracji, zwłaszcza jeśli terapię afirmujący tożsamość płciową mogą negatywnie wpłynąć na możliwość doświadczenia przyjemności seksualnej i orgazmu. Podczas gdy pragnienie operacji afirmującej tożsamość płciową może wydawać się zrozumiałe, może być to również wyraz złożonych nieuświadomionych uczuć odnośnie seksualności.
Eksploracja tych kwestii wiąże się z rozważeniem tego jak kształtowały się postawy młodej osoby w stosunku do orientacji homoseksualnej i dorosłej seksualności. Postawa rodziny wobec seksualności i orientacji seksualnej może być tu kluczowa, podobnie jak wartości religijne i kulturowe. Często są to ważne kwestie do zbadania w odniesieniu do rozwojowych doświadczeń seksualnych i stopnia w jakim seksualność została połączona z odczuciem wstydu lub strachu. Jest również niezmiernie ważne, aby odkryć doświadczenia naruszenia seksualnych granic i wykorzystania seksualnego, co często jest związane z obniżeniem pożądania seksualnego.
Odkrywanie znaczenia tożsamości płciowej
Co znaczy identyfikowanie się jako tożsamość męska, żeńska, niebinarna, genderqueer czy inna tożsamość płciowa? W czasie eksploracji problemów związanych z dysforią płciową niezbędne jest, aby ustalić czy młoda osoba motywowana jest pragnieniem ucieczki od swojej biologicznej płci/tożsamości płciowej, nieodpartą potrzebą identyfikacji z inną płcią czy też i jednym, i drugim. Szczegółowe, idiosynkratyczne znaczenia związane z odrzucaną/wywołującą strach tożsamością płciową/płcią oraz idealizowaną/upragnioną tożsamością płciową/płcią są złożone. Kształtowane przez gamę wpływów i nasycone relacyjnymi, historycznymi i traumatycznymi śladami, te znaczenia stają się widoczne wyłącznie na przestrzeni czasu. Co jest możliwe w jednej tożsamości płciowej, a nie jest możliwe w innej? Jakie marzenia, aspiracje i plany związane są z nową tożsamością płciową? Jakie doświadczenia, znaczenia i część “ja” zawarte są w starej tożsamości płciowej i dlaczego muszą one zostać zmienione, odrzucone lub wycięte?
Ważne jest, aby nie pominąć wpływu stereotypów, które kształtują jak młodzi ludzie, i szerzej społeczeństwo, definiują tożsamość płciową. Większość młodych ludzi nie zastanawia się nad stopniem, w którym ich doświadczenie płciowości wynika ze sposobu, w jaki płeć jest rozumiana przez rodzinę, jak definiuje ją nasza kultura, jak kształtuje i reguluje ona życie jako mężczyzna lub kobieta.
Na przykład, okazuje się, że niektóre biologiczne dziewczęta, które identyfikują się jako chłopcy, mają głęboko zakorzenione patriarchalne i mizoginistyczne przekonania. Mogą uważać, że kobiety biernie poddają się woli mężczyzn; że mężczyźni są silni a Kobiety emocjonalnie słabe i chwiejne; że mężczyźni wymagają szacunku podczas gdy Kobiety są często ignorowane i pomijane. Podobnie biologiczni chłopcy, którzy identyfikują się jako dziewczęta, mogą odczuwać, że różnią się od cis-mężczyzn. Ponieważ są cisi i nieśmiali a agresja wprawia ich w dyskomfort. Obserwowanie tych poglądów jest znaczącym przypomnieniem wszechobecnych patriarchalnych regulacji ról płciowych; chociaż niektóre te stereotypy zostały obalone, inne wciąż jeszcze trwają.
Młodzi ludzie często internalizują związane z rolami płciowymi przekonania i stereotypy ich rodziny, nawet jeśli nie są one okazywane w sposób otwarty. Na przykład, niektóre rodziny uważają ekspresje emocjonalną i wrażliwość jako niepożądane cechy związane z poniżaną wersją żeńskości. W takim środowisku, dziewczyna może czuć się zawstydzona swoją emocjonalnością i może chcieć się jej pozbyć. Może wierzyć, że jako chłopiec będzie lepiej przyjęta w kulturze, w której mężczyźni stereotypowo nie są wrażliwi emocjonalnie. Z drugiej strony, ponieważ jest dozwolone dla kobiet, aby być wrażliwymi emocjonalnie, biologiczny chłopiec może, poprzez identyfikację jako kobieta, radzić sobie ze wstydem wywołanym [przez wpływ] rodziny, związanym z jego wrażliwością emocjonalną. Podobnie, rodzic z negatywnym nastawieniem w stosunku do męskości, który wiąże ją z agresją, może wywołać u dziecka obawy lub odrzucenie jego biologicznej płci.
Jest ważne, aby terapeuta stworzył przestrzeń, w której razem, pacjent/ka i terapeuta mogą kwestionować te założenia i wyjaśnić, dlaczego pewne cechy, zachowania, tożsamości czy wrażliwość związane są z konkretnym typem ciała, wyborem ubrań lub innymi wskaźnikami płci. Celem tej eksploracji jest, aby pomóc pacjentowi zrozumieć wpływ bycia widzianym/ną jako konkretna płeć i zbadać w jaki sposób percepcja płci zwiększa lub ogranicza osobistą wolność. Może być możliwe, aby zmienić sposób myślenia w taki sposób, że zamiast po prostu postrzegać brak dopasowania jako źródło cierpienia, pacjent/ka i terapeuta mogą zbadać, dlaczego brak dopasowania jest źródłem cierpienia.
Ten rodzaj eksploracji znaczenia płci/tożsamości płciowej czy też znaczenia związanego z płcią/tożsamością płciową jest niezmiernie ważny. Umożliwia on młodemu człowiekowi zdobyć bardziej zniuansowany zrozumienie tego jak postrzega on/ona siebie pod względem płciowości. Może to również pogłębić zrozumienie kontekstu kulturowego i trwałej nierówności pomiędzy sposobem w jaki traktowani są mężczyźni i kobiety. Jest możliwe, że młodzi ludzie nie rozważali szerszego socjo-politycznego kontekstu i mogą być zaskoczeni, kiedy dowiedzą się, że w zasadzie zinternalizowali toksyczne stereotypy płciowe. Kwestionowanie tego czy tranzycja naprawdę rzuca wyzwanie normom ról płciowych, czy też w zasadzie utrwala te normy, które młoda osoba stara się odrzucić, może być kluczowym punktem leczenia.
Celem terapeutów powinno być umożliwienie procesu, w którym mogą narodzić się wcześniej niewyobrażalne sposoby rozumienia, nawigacji i kwestionowania ograniczeń płciowych. Niektórzy młodzi ludzie mogą zdecydować, że chcą żyć w swojej biologicznej płci i tożsamości płciowej, ale chcą odrzucić normy ról płciowych poprzez odrzucenie [normatywnych] zachowań i sposobu ubierania, wyboru kariery oraz tego jak prezentują się światu. Inni mogą zdecydować, żeby identyfikować się z wybraną tożsamością płciową bez modyfikowania ciała procedurami medycznymi.
Informowanie pacjentów o realiach, ryzyku i niepewności tranzycji
Terapeuci powinni posiadać dokładne informacje dotyczące ryzyka, korzyści i niepewności tranzycji płciowej. Młodzi ludzie i ich rodziny powinni być poinformowani o istniejących kontrowersjach odnośnie ryzyka i korzyści pediatrycznej tranzycji. Terapeutów obowiązuje etyczny imperatyw, aby upewnić się, że młodzi ludzie rozumieją i są świadomi potencjalnych trudności tranzycji. Młodzi ludzie bardzo zaangażowani w tranzycje często instynktownie pomijają lub odrzucają jakąkolwiek dyskusję na temat ryzyka i braku pewności. Jednakże materiały które czytali online zwykle minimalizują realia i ryzyka tranzycji. Rozsądna eksploracja negatywnych zdrowotnych, kosmetycznych społecznych i interpersonalnych efektów tranzycji mogą sprawić, że niektórzy młodzi ludzie ponownie przemyślą poddawanie się interwencjom medycznym i chirurgicznym (Hakeem, 2012).
Ostatecznie tranzycja jest jednym z możliwych rozwiązań cierpienia emocjonalnego, aczkolwiek niesie ze sobą wiele ryzyka. Ryzyko odnośnie zdrowia obejmuje zaburzenia sercowe i hormonalne, komplikacje chirurgiczne oraz obniżenie płodności i funkcji seksualnych. Istnieją również ryzyka psychospołeczne, takie jak dyskryminacja i stygmatyzowanie; trudności w znalezieniu partnera i w intymnych związkach, zmiana dynamiki rodzinnej, oraz konsekwencje nieadekwatnego poradzenia sobie z podstawowymi psychologicznymi problemami przed tranzycją (Levine, 2019).
Możliwość żalu i detranzycji również musi być rozważona. Podczas kiedy uważa się, że żal jest rzadki, jest bardzo prawdopodobne, że prawdziwa skala żalu jest wyższa niż opisywana w literaturze, ze względu na ograniczenia metodologiczne, takie jak wysoki współczynnik utraty pacjentów w badaniach kontrolnych, istnieją powody, aby wątpić w niską skalę żalu. (D’Angelo, 2018). Większość osób po detranzycji opisuje, że nie otrzymali odpowiedniej ewaluacji przed dokonaniem tranzycji i dopiero później uświadomili sobie, że ich dysforia płciowa jest wynikiem traumy lub innych problemów zdrowia psychicznego (Littman, 2021; Vandenbussche, 2021).
Eksploracja psychoterapeutyczna jest kluczowym aspektem prawdziwie świadomej zgody. Kwestie, które muszą zostać rozważone zarysowane są w następnym rozdziale.
[1] Niektóre z zarysowanych ogólnych zasad leczenia psychoterapeutycznego dysforii płciowej będą bardziej stosowne dla młodzieży niż dla dzieci, a klinicyści powinni sformułować podejście terapeutyczne, które jest rozwojowo właściwe dla ich pacjentów