Nastolatki i tożsamość płciowa 2/3

Przewodnik dla rodziców nastolatków, autorstwa Matildy Gosling and Stelli O’Malley. Część 3 opublikowana zostanie w miarę tłumaczenia/edycji.

Oryginalny dokument tu

Nastolatki i tożsamość płciowa: leczenie i wyniki leczenia

Matilda Gosling

Wprowadzenie

To jest druga część trzyczęściowej serii przyglądające się tożsamości płciowej u nastolatków. Część pierwsza przyglądała się powodom, dla których nastolatki mogą zacząć kwestionować swoją tożsamość. Obejmowała zagadnienia przyczynowe – nastolatki, które objawiały pociąg do tej samej płci, które miały zaburzenia neurorozwojowe i które miały już zdiagnozowane zaburzenia zdrowia psychicznego z większym prawdopodobieństwem kwestionowały swoją tożsamość płciową. Również przyglądała się społecznym i rozwojowym czynnikom, które mogą się do tego przyczyniać: rola procesu dorastania i stereotypów płciowych, naturalnemu procesowi eksploracji tożsamości u nastolatków, i zewnętrznym czynnikom wpływającym na wewnętrzną percepcję tożsamości płciowej, włączając w to przyjaciół, szkoły i internet.  

Pierwsza część opracowania stawiała tezę, że tożsamość płciowa u nastolatka jest konstelacją różnych czynników i natychmiastowa afirmacja zagraża uczynieniem płynnego stanu stałym, uniemożliwia nam pomoc nastolatkom z zaburzeniami zdrowia psychicznego i innego rodzaju podatnością, która prowadzi do stanu napięcia i stresu, oraz czyni pociąg do tej samej płci czymś z czego nastolatek wierzy, że może wytranzycjonować. Również, zwróciliśmy uwagę, że fenomen, który jest zwykle napędzany społecznie ma nieodwracalne fizyczne konsekwencje dla wielu nastolatków, które dały się w niego wciągnąć.

Druga część opracowania przygląda się leczeniu i wynikom tegoż leczenia. Rozpatrujemy opiekę medyczną dla nastolatków mających problemy z tożsamością płciową – mianowicie blokery dojrzewania i terapię hormonalną[1] – oraz związane z tym psychiczne i fizyczne wyniki leczenia. Tranzycja medyczna jest teraz o wiele rzadsza w Anglii niż to było wcześniej, wskutek podjęcia inspekcji świadczeń związanych z tożsamością płciową, lecz prawdopodobnym jest, że interwencje medyczne będą wskrzeszone w przyszłości. Jest to bardzo istotne dla Szkocji i wielu innych krajów, co uzasadnia analizę tego typu leczenia. Brakuje dogłębnych oględzin dostępnych danych, które popierają ten model medyczny. Nie ma wielu danych, [potwierdzających] że wiąże się on z korzyściami dla zdrowia psychicznego, a jeżeli nawet są, to raczej na poziomie placebo – a mimo wszystko prowadzi on do nieodwracalnej, fizycznej krzywdy. Inne elementy terapii fizycznej są również analizowane – chodzi o spłaszczanie piersi i chowanie genitaliów, które nastolatkowie mogą praktykować w domu, często bez wiedzy rodziców.

Patrzymy również na społeczne i psychologiczne metody. Tranzycja społeczna, kiedy dziecko jest afirmowane przez dorosłych w jego nowej tożsamości (na przykład, z nowym imieniem i zaimkami) jest częścią modelu, tak zwanej opieki afirmatywnej. To także, powinno być zbadane. Dzieci, które przechodzą społeczną tranzycję, są bardziej skłonne do trwania w swojej dysforii, a tym samym bardziej skłonne do wstąpienia na ścieżkę medyczną w starszym wieku.

Badamy rolę psychoterapii, i to co nazywam “wspierającym czekaniem”. Model “wspierającego czekania” był sugerowany już wcześniej przez klinicystów i badaczy, lecz często obejmuje wprowadzenie blokerów dojrzewania – które, jak pokazujemy tutaj, mają zbyt mało korzystny wpływ na zdrowie psychiczne, aby [stosować je i tym samym] prowadzić dzieci na ścieżkę tranzycji, powodując fizyczny uszczerbek na zdrowiu. Model proponowany w naszym opracowaniu zachowuje korzyści aktywnego nadzoru, włączając całkowitą akceptację zainteresowań dziecka, sposobu ubierania się i osobowości oraz wsparcie w odniesieniu do problemów zdrowia psychicznego i innych wrażliwości, mogących przyczyniać się do psychicznego cierpienia. Opracowanie kończy się konkluzją z pewnymi przemyśleniami dotyczącymi etyki i świadomej zgody na leczenie.

Notatka dotycząca dostępnych badań

Baza danych w tym obszarze jest uboga. Wiele badań śledzi dzieci, u których rozwinęła się dysforia płciowa przed okresem nastoletnim; dysforia pojawiająca się w okresie nastoletnim jest nowym zjawiskiem, co sprawia, że nie została ona wystarczająco zbadana. Nawet badanie opublikowane w 2021 roku oparte jest na danych dzieci, które przeszły tranzycję, średnio, w 1989 roku, w wieku 7[2] lat. Te dzieci miałyby dziś około 40 lat. Biorąc pod uwagę ogromne, niedawne zmiany w profilu dzieci, które kwestionują swoją tożsamość płciową, ich historie są raczej o małym znaczeniu, jeżeli porównamy je ze współczesnym pokoleniem nastolatków.

Jeśli nie patrzyłam na długofalowe wyniki leczenia, wykluczyłam badania na dorosłych. Głównie skupiłam się na badaniach dotyczących nastolatków opublikowanych od 2010 roku, z preferencją dla tych najnowszych (ponieważ w sposób najbardziej prawdopodobny obejmują one tych, dysforia rozwinęła się w okresie nastoletnim). Za najważniejsze uznałam wyniki z klinicznych badań longitudinalne, ponad tymi, które z natury były przekrojowe, lecz nawet longitudinalne badania mają znaczne niedoskonałości. Więcej detali w tej materii można znaleźć w dodatku.

Innym problemem z badaniami w temacie, specyficznie, blokerów dojrzewania i terapii hormonalnej, jest brak kontynuowania badań uczestników, kiedy dorastają i przyjmują je jako dorośli. Długofalowe efekty medykalizacji powinny być ocenione pod względem analizy kosztów i korzyści, nawet jeżeli krótkofalowe efekty na zdrowie psychiczne i funkcjonowanie byłyby w większości pozytywne. Niestety [te efekty] nie są [oceniane], a efekty długofalowe są nieznane.

Chyba najbardziej krytycznym zagadnieniem, jeżeli chodzi o bazę danych jest, że wyniki są zwykle odnotowywane w literaturze akademickiej jako fakty[3], podczas kiedy, gdy patrzymy na oryginalne badania, okazują się one tak słabe jak domek z kart. Te “fakty” są wtedy cytowane przez następne badanie, na podstawie tego, jak były przedstawione, a nie na podstawie tego, co konkretnie badanie pokazało. Jedna z grup badaczy opisuje to zjawisko jako grę w głuchy telefon, kiedy “wiadomość jest szeptana od osoby do osoby, zniekształcając oryginalne znaczenie wiadomości. Jednakże, to nie jest gra, a ten typ błędów powoduje krzywdę [u pacjentów][4].”

Podejścia fizyczne do leczenia

Tranzycja medyczna

Przegląd

Jeden z modeli leczenia dysforii płciowej polega na podawaniu blokerów dojrzewania – specyfików, które opóźniają początek dojrzewania – starszym dzieciom i nastolatkom, potem stosowaniu terapii hormonalnej w wieku lat 16 i zabiegom chirurgicznym w wieku lat 18[5]. Jest to częścią modelu “opieki afirmatywnej.”

Trzema głównymi powodami, dla których podaje się blokery dojrzewania są podawane dzieciom, kwestionującym swoją tożsamość płciową, są: by [dzieci] przestały czuć się zestresowane zmianami swojego ciała podczas dojrzewania, by dać [dzieciom] czas zdecydować, czy chcą podjąć dalsze medyczne interwencje, i by uczynić łatwiejszym prezentowanie się jako płeć przeciwna[6]. Niektóre dzieci kwestionujące swoją tożsamość płciową widzą blokery dojrzewania jako balsam na ich lęk przed dojrzewaniem i rozwojem [cech płciowych] ciała, które w pewien sposób, traktują jako odrażające[7].

Terapia hormonalna nastolatków kwestionujących swoją tożsamość płciową ma na celu wykształcenie fizycznych cech płciowych, które odpowiadają pożądanej przez nich płci, bazując na teorii, że osiągnięcie [tego celu] polepszy ich zdrowie psychiczne i jakość życia. Hormony z grupy estrogenów podawane są biologicznym chłopcom, a hormony z grupy testosteronu podawane są biologicznym dziewczętom. [Hormony te] były zwykle przepisywane przez Gender Identity Development Services (GIDS) w wieku ok 16 lat[8], nastolatkom kwestionującym swoją tożsamość płciową, spełniającym pewne kryteria, chociaż po oświadczeniu, że GIDS będzie zamknięte i że wspomagające ośrodki skupią się bardziej na psychoterapii w przyszłości[9], prawdopodobnie to ulegnie zmianie w Anglii.

Ta część opracowania jest najszerzej zbadana. Podejście do leczenia zmienia życie pacjenta, dlatego poprzeczka dla danych, używanych na jego poparcie, powinna być bardzo wysoka. Chciałam spędzić wystarczająco dużo czasu drążąc materiały by wydedukować czy – jak wskazuje model terapii afirmatywnej – negatywne efekty fizyczne są zrekompensowane przez pozytywne korzyści dla zdrowia psychicznego u dzieci, którym przepisuje się blokery dojrzewania i terapię hormonalną. Klinicyści i badacze zwykle patrzą na zgłoszone korzyści terapii afirmacyjnej na trzy sposoby:

1. Akceptacja bez kwestionowania albo podejścia, albo bez badania danych leżących u podstaw. Jest to częste. Straciłam już rachubę, ile artykułów cytuje terapię afirmatywną jako złoty standard, oparty na paradygmacie danych, dla dzieci kwestionujących swoją tożsamość płciową. Te artykuły albo cytują bezpośrednio i bezkrytycznie badania, które omawiam w tym opracowaniu, lub też cytują inne badania, które cytują oryginalne badania bezpośrednio i bezkrytycznie.

2. Drugie podejście jest praktykowane przez dobrze oczytanych dziennikarzy w Stanach Zjednoczonych, którzy przeszli przez oryginalne badania linijka po linijce, pokazując każdy budzący wątpliwości ruch lub błędną interpretację danych[10].

3. Trzecie podejście stosowane jest przez bardziej krytycznych badaczy, którzy podejmują ocenę elementów badania w oparciu o wartość samego badania, omawiając zagadnienia wysoko wyspecjalizowanego, bieżącego tematu zainteresowań.

Możliwe są okazjonalne podejścia, które wyłamują się z tego podziału, lecz większość opracowań, z którymi się zaznajomiłam, mieści się w tych ramach. Podejście jakie ja wybrałam, idzie innymi torami: chcę krytycznie ocenić dane, które są podstawą tego modelu medycznego, lecz z perspektywy lotu ptaka – co mówią dane, jeżeli weźmiemy je jako całość, i pozwolimy sobie zobaczyć jego limitacje? Ta sekcja pokazuje, że dane z badań naukowych nie osiągają wysokiego pułapu potrzebnego do usprawiedliwienia terapii medycznej w dysforii płciowej. W rzeczywistości, nie są w stanie przeskoczyć nawet niskiej poprzeczki.

Efekty na zdrowie psychiczne

Ta sekcja analizuje badania longitudinalne, lub te, które oceniają wyniki dla nastolatków kwestionujących swoją tożsamość płciową w zakresie długofalowym. Pokazuje, że dowody naukowe w tym obszarze są słabe, a badania demonstrują bardzo ograniczony wpływ na zdrowie psychiczne.  

Okazjonalnie pojawiają się wzmianki o potencjalnym efekcie placebo w artykułach, które przyjmują bardziej krytyczną postawę wobec terapii afirmatywnej i jej domniemanych pozytywnych efektach na zdrowie psychiczne. Chciałam przetestować je przy użyciu danych longitudinalnych i porównując je z efektem placebo w grupie podobnych nastolatków: tych, którzy są leczeni na zaburzenia psychiczne takie jak stany lękowe, depresja, wybuchowość, zaburzenie obsesyjno–kompulsywne, schizofrenia i zespół stresu pourazowego.

Grupa placebo w tych badaniach była analizowana w przypadkach, gdy te same skale używane były do badania stanu zdrowia psychicznego u grupy, która przechodziła terapię medyczną w kontekście tożsamości płciowej. Szczegółowe informacje tej analizy – włączając w to limitacje, takie jak słabej jakości materiał dowodowy i małe próbki, w obu grupach badawczych – są pokazane w towarzyszącym opracowaniu technicznym, które można znaleźć tutaj[11].

Aby usprawiedliwić stosowanie tych leków, wpływ blokerów dojrzewania i terapii hormonalnej powinien być, niewątpliwie, bardziej skuteczny niż efekt placebo. A jednak nie jest. Zgodnie z danymi tytułowymi, pogarsza stan zdrowia. Przeciętny efekt wielkościowy środków podawanych przy zaburzeniach tożsamości płciowej na zdrowie psychiczne w tej analizie wynosi 0.39, w porównaniu do 0.58 dla placebo. Zaburzenia lękowe są jedynymi, gdzie wielkość efektu jest podobna. We wszystkich innych przypadkach – funkcjonowanie psychologiczne, jakość życia i depresja – analiza podsumowująca pokazuje większy efekt placebo niż blokerów dojrzewania i hormonów. Nie mamy danych w takiej postaci, która umożliwiłaby nam wykluczenie czystego przypadku jako powodu, dla którego blokery dojrzewania i hormony odniosły słabszy efekt niż placebo, lecz możemy powiedzieć, że na pewno nie są od placebo lepsze w łagodzeniu cierpienia nastolatków

Wielkość efektu środków medycznych (blokerów dojrzewania i terapii hormonalnej) vs placebo na zdrowie psychiczne nastolatków

Środki medyczne obejmują blokery dojrzewania i/ lub terapię hormonalną dla nastolatków kwestionujących swoja tożsamość płciową. Wykorzystano wszystkie porównywalne, longitudinalne dane od 2010 roku. Skale są odwrócone tam, gdzie zauważono potrzebę odnotowania pozytywnych zmian.

Te wyniki są uderzające, pomimo tego, że badania, które są ich podstawą mają wiele ograniczeń i wad projektowych, które prawdopodobnie doprowadziły do zawyżenia korzyści terapii medycznej. Istnieje osiem badań oceniających wyniki zdrowia psychicznego u nastolatków, którzy przyjmowali blokery dojrzewania i terapię hormonalną przez okres czasu, który spełnia niektóre podstawowe kryteria[12]^,[13]. Tabela poniżej pokazuje ich główne ograniczenia; dodatek przedstawia je w większym detalu.

Ograniczenia w badaniach longitudinalnych w kwestii środków medycznych, a zdrowiem psychicznym

Biorąc pod uwagę te rozległe wady w projektowaniu badań, możemy oczekiwać, że dane opowiedzą nam uspokajającą bajkę o polepszonym zdrowiu psychicznym przy stosowaniu blokerów dojrzewania i terapii hormonalnej. Na co warto zwrócić uwagę, to rola pomocy psychoterapeutycznej, której wpływu kilka badań w ogóle nie kontrolowało, równolegle z efektem placebo. Jednakże, zupełnie inny obraz rysuje się, gdy porównamy efekty leków z placebo.

Dysforia płciowa

Poziom dysforii płciowej i braku satysfakcji z własnego ciała nie zostały uwzględnione w głównej analizie wyników zdrowia psychicznego, ponieważ żadne studia porównawcze nie patrzą na te obszary. Innym z problemów w diagnozie dysforii płciowej jest to, iż główna skala, która ją mierzy, Utrechcka Skala Dysforii Płciowej, jest często odwracana dla dziewcząt i chłopców po zakończeniu leczenia. Oznacza to, że biologiczne dziewczęta, które mają problemy z dojrzewaniem mogą otrzymać wynik dodatni [na początku badania] za zgodzenie się ze zdaniem: “Nie cierpię menstruacji, ponieważ sprawia, że czuję się jak dziewczyna” i “Nie cierpię mieć piersi”, natomiast otrzymać wynik zerowy dla odpowiedzi po zakończeniu terapii, ponieważ są one biologicznie nieistotne: “Nie lubię sikać w pozycji stojącej” lub “Nie lubię dostawać erekcji”. Innymi słowy, dane są przedstawiane jakby poprawa w wynikach reprezentowała ulgę w odczuwaniu dysforii, podczas gdy poprawa wyników jest odzwierciedleniem zmiany tego, o co się pyta. Pod koniec terapii, poddawane tranzycji nastolatki płci żeńskiej nie okazują dysforii wobec swoich piersi czy menstruacji, kiedy są badane, ponieważ nie są o te rzeczy pytane; nie mogą okazywać dysforii, jeżeli chodzi o nielubiane erekcje, ponieważ fizycznie ich mieć nie mogą. Analogicznie, nastolatkowie płci męskiej mogą okazywać dysforię w relacji do nielubienia sikania na stojąco na początku terapii i dostać punkty dodatnie za to; równocześnie nie zgodzą się z żadnym pytaniem pod koniec terapii w relacji do trudności z menstruacją, ponieważ nie stanowi ona części ich biologii. W obu przypadkach, odwrócenie skali pokazuje poprawę dysforii, lecz poprawa ta jest diagnostycznie bez znaczenia.   

Z czterech badań, które przyglądały się dysforii płciowej i/ lub wizerunkowi ciała, dwa wykazały brak istotnych zmian w czasie terapii, a dwa wykazały pozytywną, statystycznie istotną zmianę. Nie wiem jednak, czy możemy badania te uznać jako miarodajne, bez wskaźnika, który określi dysforię w sposób, który nawiązuje do podstawowej biologii, i zadaje te same pytania na początku jak na końcu terapii.

Notatka na temat samobójstwa

Samobójstwo jest nieodłącznym i poważnym problemem dla rodziców nastolatków kwestionujących swoją tożsamość płciową, biorąc pod uwagę komunikaty agitujących organizacji charytatywnych, które nalegają, że dzieci muszą przejść tranzycję, bo inaczej ryzykują śmiercią[14]. Pragnienie by umrzeć poprzez samobójstwo jest nieco wyższe u nastolatków kwestionujących swoją tożsamość płciową niż u nastolatków z innymi problemami zdrowia psychicznego, oraz o wiele wyższe od ogólnej populacji nastolatków[15]. Rzeczywista liczba samobójstw jest jednak niska. Liczba samobójstw pośród 15.000 młodych ludzi, którzy przewinęli się przez GIDS w UK na przestrzeni 10 lat wynosi cztery, lub procentowo 0.03%[16]. Oczywiście, to nie znaczy, że nie jest ona istotna. Jest istotna, ale ryzyko to nie odzwierciedla tego, co głoszą agitujące instytucje charytatywne – ich komunikaty są oparte na jednym, małym, bardzo problematycznym badaniu sondażowym[17].

Dane, które podałam, odnoszą się do nastolatków, którzy otrzymują terapię medyczną, także nie mówią nam czy tranzycja zmniejsza pragnienie śmierci poprzez samobójstwo. Nic jednak definitywnie nie wskazuje, że tak jest. Zdecydowałam skupić się na ośmiu badaniach longitudinalnych, które oceniają efekty w odniesieniu do zdrowia psychicznego dla terapii afirmacyjnej u nastolatków (proszę zobaczyć tekst główny dotyczący zdrowia psychicznego, powyżej i dodatek, gdzie dostępne są szczegóły tych badań. [Te osiem badań] ma poważne ograniczenia, lecz są lepszej jakości od alternatywnych badań. Biorą one niezależne pomiary ideacji samobójczej w pewnym okresie czasu, a nie polegają na tym, że badani będą pamiętać jak się czuli lata wcześniej, [poza tym] próbki są bardziej reprezentatywne: pobierane są od młodych ludzi, którzy uczęszczają do klinik, nie tych, którzy zgodzili się brać udział w sondażu.  

Cztery z tych badań patrzyły na pragnienie śmierci samobójczej, próby samobójcze i/ lub samookaleczanie się. Tylko jedno badanie wykazało statystycznie istotną redukcję na jakimkolwiek z tych pól[18], jak również wprowadziło mętlik poprzez włączenie psychoterapii – innymi słowy, polepszenie się stanu psychicznego mogło być rezultatem psychoterapii, którą zaoferowano młodym ludziom podczas leczenia, nie rezultatem leczenia samego w sobie. Alternatywnie, psychoterapia nie miała żadnego wpływu – lecz metodologiczne niedociągnięcia oznaczają, że nie wiemy czy tak jest w tym przypadku. W pozostałych trzech badaniach, które patrzyły na ideację samobójczą lub samookaleczanie się, nie zanotowano żadnego statystycznie istotnego polepszenia podczas stosowania leczenia.

Slogany, których używają organizacje charytatywne, naciskając rodziców by zgodzili się na medyczne leczenie ich dzieci, nie mają poparcia w faktach.

Fizyczne rezultaty

Fizyczne skutki blokerów dojrzewania i terapii hormonalnej[19]

Rezultaty medyczne są bardziej jednoznaczne, przynajmniej krótkoterminowo. Co nie jest zaskoczeniem, blokery dojrzewania i terapia hormonami [przeciwnej płci] powodują efekty zgodnie z przeznaczeniem tych leków. Blokery dojrzewania redukują poziom hormonów płciowych w ciele. U biologicznych chłopców, zmniejszają się jądra; u biologicznych dziewcząt, zatrzymuje się miesiączka, a poziom hormonów wywołujących owulację jest obniżony[20]. Skutki uboczne blokerów dojrzewania obejmują wzrost wagi ciała, napady gorąca, wahania nastroju, bezsenność, zmęczenie i utratę pamięci[21]^,[22],[23]. Niektóre blokery mogą również powodować nadciśnienie[24].

O ile mało wiadomo o długofalowych skutkach podawania [blokerów dojrzewania], mają one wystarczająco oczywiste efekty na rozwijanie się ciała i zdrowie kości. Nastolatkowie, którzy przyjmują blokery dojrzewania są, średnio, niżsi od swoich rówieśników oraz mają mniej masy mięśniowej i więcej masy tłuszczowej[25]. Gęstość ich kośćca jest zwykle niższa od innych nastolatków[26], efekt, który się nie zmienia, nawet po zaprzestaniu przyjmowania [blokerów][27]. Chociaż gęstość kośćca może się zwiększyć podczas terapii hormonalnej[28], młodzi ludzie, którzy brali kombinację blokerów dojrzewania i hormonów mają mniejszą gęstość kośćca, niż mieliby bez terapii medycznej[29]. Dojrzewanie płciowe jest kluczowym okresem, jeżeli chodzi o mineralizację kości, co oznacza, że te ci nastolatkowie są bardziej zagrożeni rozwojem osteoporozy, kiedy będą starsi[30].

Efekty blokerów dojrzewania na rozwój mózgu nie są jeszcze znane[31], ale mogą być negatywne[32]. Jedno duże badanie brytyjskich nastolatków stwierdza, że ci którzy przechodzą dojrzewanie późno, mają niższe zdolności poznawcze i gorsze osiągnięcia w nauce niż ich rówieśnicy[33]; o ile pokazuje to korelację, nie przyczynowość, jest wartym odnotowania, że brak jest badań dotyczących długofalowych skutków blokerów dojrzewania. Według badaczy, którzy recenzowali istniejące badania w tym obszarze: “Kombinacja badań neuro-behawioralnych nad zwierzętami i badań nad zachowaniem ludzi, wspiera stwierdzenie, że dojrzewanie może być wrażliwym okresem dla organizacji mózgu: ograniczoną fazą, kiedy rozwijające się połączenia neuronów są unikatowo kształtowane przez hormony i czynniki doznań zewnętrznych, co niesie ze sobą potencjalne konsekwencje dla [funkcji] poznawczych i zdrowia emocjonalnego.[34]”

O ile utrata płodności nie występuje po przyjmowaniu blokerów dojrzewania, jeżeli dzieci powrócą do normalnego dojrzewania po okresie przyjmowania [blokerów], nie ma możliwości by [dzieci] były płodne jako dorośli, jeżeli nigdy nie przejdą przez dojrzewanie odpowiednie dla ich płci. Dzieje się tak, ponieważ komórki, które mają formować jajniki i spermę nie mają możliwości dojrzeć[35]. I ponieważ praktycznie wszystkie dzieci, które biorą blokery dojrzewania przechodzą na terapię hormonalną (proszę przejść do następnej sekcji), późniejszy brak płodności, który spowodowany jest terapią hormonalną, jest nieunikniony. Przyjmowanie estrogenu wpływa na zdrową produkcję spermy, u tych, którzy mają męski układ rozrodczy, a testosteron zatrzymuje rozwój kosmków tworzących komórki jajowe, u tych, którzy mają żeński [układ rozrodczy][36].

Istniej mało danych długofalowych, dotyczących długoterminowego wpływu przyjmowania wysokich dawek testosteronu na płodność u [kobiet] które przeszły dojrzewanie płciowe[37]. Niektórzy mężczyźni trans [czyli biologiczne kobiety, przyp. tł], którzy przyjmowali testosteron, później zaszli w ciążę[38]. Nie ma jednak opublikowanych danych dotyczących tego, jak często się to zdarza[39]. Dodatkowo, nie jest możliwym ekstrapolowanie co może się wydarzyć z płodnością nastolatków patrząc na badania ludzi dorosłych, którzy przyjmowali hormony przez krótki okres czasu[40].

Terapia hormonalna pobudza wykształcanie się piersi u biologicznych chłopców i prowadzi do obniżenia głosu, powiększenia łechtaczki, większego owłosienia ciała[41] oraz potencjalnego wykształcenia się łysienia typu męskiego u biologicznych dziewcząt[42]. Skutki uboczne terapii hormonalnej u biologicznych chłopców obejmują wrażliwość piersi, bycie emocjonalnym, uczucie głodu, zmęczenie i uderzenia gorąca. U biologicznych dziewcząt, obejmują one trądzik i obfite miesiączki[43]. Nastolatkowie, którzy przyjmują terapię hormonalną są bardziej niż ich rówieśnicy skłonni do otyłości w wieku dwudziestu kilku lat[44].

Nie mamy jeszcze wiedzy o efektach terapii hormonalnej na przestrzeni całego życia, a jedynie o jej nieodwracalnych efektach w okresie dojrzewania (proszę spojrzeć na diagram powyżej), jak również nie wiemy czemu blokery dojrzewania zapobiegają lub co wzmacniają, kiedy mózg rozwija nowe połączenia nerwowe w procesie dojrzewania[45]. Według NICE w UK: “jakiekolwiek potencjalne korzyści hormonów afirmujących tożsamość płciową muszą być ważone względem przede wszystkim nieznanego długofalowego profilu bezpieczeństwa stosowania tych terapii u dzieci i młodzieży z dysforią płciową”[46].

Brak wiedzy na temat długofalowych konsekwencji kontrastuje niepokojąco z faktem, że w innych obszarach, konsekwencje są znane, znaczne i nieodwracalne.  

Nieuchronność tranzycji

Blokery dojrzewania są często prezentowane jako czasowa, odwracalna interwencja, która daje dzieciom czas do namysłu [nad tym] czego pragną, ale ich skutek jest nieunikniony – i nie jest to szczęśliwe pogodzenie się z własną płcią. Blokery dojrzewania stawiają dzieci na praktycznie nieuniknionej ścieżce terapii hormonalnej. 98% nastolatków przyjmujących blokery dojrzewania przechodzi na tą odmieniającą życie terapię[47], a hormony stanowią zwykle wstęp do zabiegów chirurgicznych[48].

Możemy interpretować te wyniki na dwa różne sposoby. Możemy widzieć w nich odbicie kompetencji profesji medycznej w prawidłowym przepisywaniu blokerów dojrzewania dzieciom, które są na tyle dysforyczne, że w późniejszym życiu nie zmieniają już zdania. Alternatywnie, możemy widzieć blokery dojrzewania jako leki, które afirmują dysforię i czynią niemożliwym zejście z drogi tranzycji. I jedno i drugie mogą być prawdą, lecz jeżeli istnieje nawet cień szansy, że drugie wyjaśnienie jest prawdziwe, usprawiedliwianie terapii afirmacyjnej w obliczu znanego uszczerbku zdrowia ciał dzieci, staje się cienkie jak bibułka.

Spłaszczanie piersi i ukrywanie genitaliów.

Spłaszczanie piersi i ukrywanie genitaliów [męskich] są czasem praktykowane przez nastolatków kwestionujących swoją tożsamość płciową w celu ukrycia oczywistych cech płciowych. Spłaszczanie piersi oznacza uciskanie piersi u biologicznych dziewcząt i kobiet, które identyfikują się jako mężczyźni bądź osoby niebinarne, w celu zminimalizowania dyskomfortu[49] [związanego z posiadaniem piersi, przyp. tł]. Metody spłaszczania obejmują komercyjne bindery, taśmę i bandaże[50]. Jeżeli chodzi o ukrywanie genitaliów, penis i moszna są chowane pomiędzy pośladkami, by uczynić je mniej widocznymi. Skutki uboczne tej praktyki u dorosłych obejmują swędzenie, wysypki, ból oraz zakażenia[51]. Mniej napisano o tej praktyce niż o spłaszczaniu piersi, a większość badań przygląda się dorosłym, nie nastolatkom.  

Młodzi ludzie mają tendencje do uczenia się jak spłaszczać piersi online[52]. Medycznie brzmiące strony[53] – patient.info, webmd.com, medicalnewstoday.com, GenderGP – oferują porady w kwestii spłaszczania piersi, często nawet nie zwracając uwagi na kwestie bezpieczeństwa. Strony takie jak WikiHow oferują dzieciom porady jak poprosić rodziców o binder: “Byłbym naprawdę szczęśliwy gdybym go dostał i uczyniłby mnie pewnym siebie” [używam formy męskiej, bo zwykle te dziewczęta uważają się za chłopców/ osoby niebinarne – przyp. tł.] i co zrobić, jak rodzice odmówią: “Poproś kogoś, komu ufasz o bindera… jeżeli mają pieniądze.” Ciekawskie nastolatki mają dostęp do 3000 filmików na YouTube w temacie spłaszczania piersi, jak również do wielu innych platform. Brak specyficznych dla nastolatków badań w tej dziedzinie oznacza, że jest wiele niepewności dotyczącej wpływu spłaszczania na rozwijające się piersi lub na poziom dysforii płciowej. Badanie 1800 dorosłych, którzy praktykowali spłaszczanie piersi, ustaliło, że 97% doświadcza negatywnych skutków ubocznych[54]. Spłaszczanie jest powiązane z ograniczoną pojemnością płuc, ponieważ bindery potencjalnie wpływają na objętość powietrza jaką płuca mogą przyjąć[55]. Większość ludzi używających binderów doświadcza bólu klatki piersiowej, skrócenia oddechu, przegrzania i zlej postawy ciała. Inne symptomy obejmują trądzik, swędzenie i wysypki[56]. Najbardziej typowe symptomy zwykle występują w pierwszych miesiącach używania bindera. Rzadsze symptomy, takie jak złamania żeber, infekcje i zanik mięśni pojawiają się najczęściej po rocznym lub dłuższym okresie spłaszczania piersi[57].  

Zagrożenia są najbardziej rozpowszechnione, jeżeli chodzi o komercyjne bindery; istnieje również ryzyko związane ze spłaszczaniem piersi przy użyciu bandaży czy taśmy izolacyjnej lub owijania ich w plastik. Dla nastolatek zdeterminowanych żeby spłaszczać piersi, najbezpieczniejsze są staniki sportowe[58].

Podejścia psychoterapeutyczne i socjalne do tranzycji społecznej

Tranzycja społeczna

Niektórzy eksperci rekomendują wspieranie kwestionujących swoją tożsamość płciową nastolatków poprzez społeczną tranzycję lub traktowanie ich jakby byli tej płci, którą chcą być. Zamysł jest taki, że tranzycja społeczna wspiera nastolatki w ich wybranej tożsamości, podczas kiedy unika podjęcia bardziej drastycznej, trwałej medycznej ścieżki tranzycji. Teoretycznie wydaje się to być nieszkodliwą [interwencją]. Co jest złego, możemy zapytać, w podążaniu za tropem dziecka odnośnie tego jak chce być nazywane i traktowane? Jak pokazuje ta sekcja, u tych [dzieci], które przechodzą tranzycję społeczną utrzymywanie się dysforii płciowej jest bardziej prawdopodobne, potencjalnie wpychając [dzieci] na drogę tranzycji medycznej – której szkody i brak korzyści już widzieliśmy.

Powszechnymi elementami tranzycji społecznej są zmiana imienia i zaimków. Na przykład, biologiczna nastoletnia dziewczyna, może poprosić by zwracano się do niej [w formie] on/ jemu. Niektóre definicje tranzycji społecznej również obejmują zmianę ubrania i fryzury. Są one mniej istotne od zaimków i zmiany imienia, jako że nie dotyczą tożsamości płciowej. Jeżeli dziewczyna lepiej się czuje z krótkimi włosami i nosząc glany, i jest w stanie stylizować swój wygląd bez poczucia, że powinna być innej płci, wszystko jest w porządku. Prezentowanie się w sposób płciowo niestereotypowy powinno być względne łatwe dla dzieci – chociaż chłopcy w sukienkach, niestety, wciąż częściej powodują zdziwienie niż dziewczęta w spodniach. Tak różniące się definicje czynią badania trudniejszymi do interpretacji. W niektórych przypadkach, definicje mogą być nawet problematyczne. W jednym z artykułów, na przykład, tranzycja społeczna jest zdefiniowana jako również pozwalanie dzieciom na wybór “zabaw… które są zgodne z ich afirmowana płcią[59]”. To wskazuje na przekonanie, że pewne formy zabawy są bardziej lub mniej odpowiednie w zależności od płci czy tożsamości płciowej, implikując stereotypowe [widzenie] płci. W tej części opracowanie jako “tranzycję społeczną” rozumiem zaimki i zmianę imienia, nie rzeczy, które mogą być związane ze stereotypami, takimi jak sposób ubierania czy fryzury nastolatków.

Istnieją poważne problemy z badaniami, które sugerują, że tranzycja społeczna ma pozytywne korzyści. Jedno ze zwykle cytowanych badań przyglądało się młodszym dzieciom (w wieku od 3 do 12 lat – wiele z badań nad tranzycją społeczną przygląda się młodszym dzieciom, nie nastolatkom). [W tym badaniu] nie udało się porównać zdrowia psychicznego [dzieci] sprzed i po tranzycji i oparto się na raportach dzieci, które już zainwestowały w tranzycję[60]. Inne badanie, które rzekomo miało wykazać obniżenie objawów depresyjnych oraz zmniejszenie nasilenia myśli i zachowań samobójczych [u dzieci], których rodziny oraz przyjaciele używają wybranego imienia [badanych dzieci], zamiast imienia nadanego przy narodzeniu, nic takiego nie pokazuje[61]^,[62]. Jest to przykład badania, którego konkluzje stoją w jawnej sprzeczności z zebranymi danymi.

Badania wykazujące neutralne bądź negatywne rezultaty społecznej tranzycji mogą być również problematyczne. Ostatnio opublikowane badanie porównało rezultaty tych, którzy przeszli tranzycję społeczną jako małe dzieci (wiek 3–9 lat), nastolatków (wiek 10–12 lat) i ludzi dorosłych. Badanie stwierdziło, że ci, którzy przeszli tranzycję jako nastolatkowie mieli wyższe ryzyko samobójstwa na przestrzeni życia niż ci, którzy przeszli tranzycję społeczną jako dorośli, coś co jest najpewniej powiązane z nękaniem jakiego doświadczyli w szkole[63]. To badanie było oparte jednak na sondażu ludzi dorosłych, a pamięć może zawodzić. Odrębne badanie – które miało charakter przekrojowy, co oznacza, że nie można z niego wywieść konkluzji przyczynowych – nie znalazło żadnego związku pomiędzy zdrowiem psychicznym, zachowaniem i tym, czy młodsze dzieci (wiek 5–11 lat) przeszły tranzycję społeczną[64].

Baza dowodowa [na której mogą opierać się badania] pozytywnych lub negatywnych rezultatów tranzycji społecznej jest więc chwiejna. Tak samo można argumentować, że istnieją dowody na potencjalne zagrożenia, które wskazują na to, że tranzycja cementuje trudności [z akceptacją swojej płci]. Jest tu pewne powiązanie – dysforia płciowa zwykle utrzymuje się u młodszych dzieci, które przeszły tranzycję społeczną[65] (nie wiemy czy to samo jest prawdziwe dla nastolatków, którzy zaczynają kwestionować swoją tożsamość płciową w okresie dojrzewania). To powiązanie poparte jest badaniem longitudinalnym z 2022 roku, które pokazało, że tylko 7% dzieci, które przeszły tranzycję społeczną zmieniły zdanie w okresie pięciu lat[66]. Czego nie wiemy, to czy to powiązanie jest przyczynowe czy stymulowane przez nieznany nam czynnik[67]. Biorąc jednak pod uwagę zagrożenia dla dzieci, u których nie jest możliwe rozwiązanie dysforii, powinniśmy traktować tranzycje społeczną bardzo ostrożnie, a nie jako nieszkodliwy akt afirmacji.

Jakie mogą być powody na to powiązanie pomiędzy tranzycją społeczną i nie ustępującą dysforią płciową? Psychoterapeutka Lisa Marchiano argumentuje, że nastolatkowie, którzy przeszli tranzycję społeczną, i w rezultacie spędzili dość czasu myśląc, że są odmiennej płci, są bardziej skłonni czuć presję by pozostać w tym stanie[68]. Tranzycja społeczna może uczynić bardzo trudnym zmianę taktyki i identyfikację z płcią biologiczną; nastolatkowie mogą być zaniepokojeni, że będą wyśmiewani i czuć wstyd z powodu zmiany zdania[69]. Amerykański College Pediatrów (American College of Pediatricians) przedstawia to w ten sposób: “Wyłącznie z punktu widzenia społecznego uczenia się, powtarzane [zachowanie] udawania i bycia traktowanym jak płeć przeciwna uczyni identyfikację dziecka z jego własną płcią mniej prawdopodobnym.[70]” Osoby po detranzycji opisują potępienie jakiego doświadczyli w następstwie detranzycji[71]. Nastolatkom może być łatwiej zaangażować się w terapię eksploracyjną, jeżeli nie przeszli tranzycji społecznej, ponieważ nie zdążyli przywiązać się do pewnej tożsamości[72]. Tranzycja społeczna może również wzmocnić odczucia dzieci, że z ich ciałem jest coś nie tak[73]. Dysforia może się pogorszyć, ponieważ młodzi ludzie będą coraz bardziej zaniepokojeni, że nie osiągną passingu jako przeciwna płeć[74].

Wiele badań, które stanowią bazę tej części opracowania jest słabej jakości, a powiązania przyczynowo – skutkowe nie zostały w nich zbadane. Lecz niepewność, sama w sobie, jest istotna w rozważaniu, co należy zrobić. Jak mówi dr Hilary Cass, która przygotowała niezależny raport a sprawie kliniki tożsamości płciowej w Anglii: “Są różne poglądy na korzyści i zagrożenia wczesnej tranzycji społecznej. Jakąkolwiek pozycję zajmiemy, jest istotnym przyznać, że nie jest to akt neutralny i potrzeba nam więcej informacji, jeżeli chodzi o rezultaty.[75]”

Psychoterapia

Psychoterapia jest czasem używana w terapii dzieci, które mają problemy mogące leżeć u podstaw dysforii płciowej, takie jak zaburzenia lękowe, depresja czy trauma. Psychoterapia eksploracyjna dla nastolatków kwestionujących swoją tożsamość płciową była krytykowana przez wielu zwolenników terapii afirmacyjnej. Opiera się ona, według jednej opinii, na niepotwierdzonych założeniach. Po pierwsze, [na założeniu] że tożsamość płciowa nie jest czymś co jest ustalone w dzieciństwie i zewnętrzne czynniki mogą, potencjalnie, na nią wpływać; drugim [założeniem] jest zaś, że dzieci kwestionujące swoją tożsamość płciową mogą czerpać korzyść z dostosowania się do swojej płci[76]. Jestem zdania, że te założenia mogą być przedstawione jako fakty. [Przedstawienie] pierwszego [założenia jako faktu] zostało przedstawione w pierwszej części tego opracowania; drugie wydaje się raczej zdroworozsądkową, prostą konkluzją, biorąc pod uwagę, że główną alternatywą – proponowaną przez model afirmatywny – jest medyczna terapia, której wynikiem jest niepłodność i dysfunkcja seksualna.

Niektórzy widzą terapię eksploracyjną jako terapię konwersyjną[77]. Ta opinia pojawiła się w wiadomościach medialnych w UK razem z propozycjami rządowymi – z których się wycofano – by zakazać terapii konwersyjnej w odniesieniu do tożsamości płciowej. O ile proponowany zakaz brzmi chwalebnie w teorii, w praktyce włącza również terapię eksploracyjną, która może pomóc dzieciom i ludziom dorosłym kwestionującym swoją tożsamość płciową przeanalizować co leży u podstawy ich dysforii. Co stanie się, jeżeli, na przykład, terapeuta widzi zdesperowanego, samotnego i kwestionującego swoją tożsamość płciową nastolatka, który wpadł w wir świata online i terapeuta uważa, że w najlepszym interesie tego dziecka byłoby to przeanalizować?

Artykuł w periodyku Royal College of Psychiatrists wskazuje, że obecne definicje terapii konwersyjnej i związane z tym wytyczne profesjonalnych organizacji, mogłyby uczynić z tranzycji medycznej de facto punktem końcowym każdej terapii[78]. Podobne zastrzeżenia zawiodły Komisję do Spraw Równości i Praw człowieka (Equality and Human Rights Commission) by orzec, że jakakolwiek legislacja “musi być starannie naszkicowana, aby nie uwzględnić [w zakazie] uzasadnionego i odpowiedniego doradztwa, terapii czy wsparcia, które pomogą osobie wybadać ich (…) dysforię płciową[79]”. I o ile ta część opracowania dotyczy psychoterapii, szeroko ujęta definicja terapii konwersyjnej, może objąć innych dorosłych, którzy pomagają nastolatkom kwestionujących swoją tożsamość płciową, takich jak nauczyciele i czy prowadzący kółka/kluby zainteresowań.

Trudno jest ustalić jakie są rezultaty psychoterapii. Prawdopodobnie będą się różnić w zależności od tego czy dzieci są od razu afirmowane w ich wybranej tożsamości płciowej czy też prowadzone są przez terapeutów, którzy przyjmują bardziej eksploracyjne podejście. Wytyczne niektórych oficjalnych organizacji, włączając w to Radę Psychoterapii Wielkiej Brytanii[80] i Brytyjskie Stowarzyszenie do Spraw Doradztwa[81] ( UK Council for Psychotherapy, British Association for Counselling) jednoznacznie zabraniają terapeutom robienia czegokolwiek, co może zmienić tożsamość płciową klienta. Memorandum dotyczące zrozumienia terapii konwersyjnej – podpisane przez takie organizacje jak NHS Anglia, NHS Szkocja i Królewski College Psychiatrów – skłaniają się w kierunku terapii eksploracyjnej, ograniczonej unikaniem wszelkich działań, które mogłyby skierować klienta stronę zmiany tożsamości płciowej na taką, która jest zgodna z biologiczną płcią [klienta], lecz przyjmują szeroką [definicję] terapii konwersyjnej, wymagają od terapeutów przyznania “szerokiego spektrum” tożsamości płciowych i zabraniając pracy z klientem, która ma celu wyłącznie prowadzenie klienta ku oswojeniu się z własną [biologiczną] płcią[82].

Możemy oczekiwać, że tego typu traktowanie [klienta] jest powiązane z większą ilością tranzycji, biorąc pod uwagę dowody, wskazujące na to, że terapia afirmatywna cementuje dysforię płciową[83]. Bardziej eksploracyjne podejście może odwieść dzieci od początkowego pragnienia tranzycji[84]. Biorąc pod uwagę, że te dwa rezultaty są sprzeczne ze sobą, i przy braku badań porównujących różne modele opieki, wydaje się mało prawdopodobnym, że zdobędziemy dobrej jakości dowody naukowe odnośnie efektywności [tych dwóch modeli terapeutycznych]. Nie mamy nawet wiele [dowodów naukowych] jeżeli chodzi o generalną sferę badań w temacie efektywności terapii dla tej grupy wiekowej i w tym obszarze. Jak w wielu pracach badawczych na tym polu, badania rzekomo mające pomóc w uzupełnianiu bazy danych, są głęboko wadliwe. Niektóre artykuły naukowe zakładają, że terapia afirmatywna jest jedynie akceptowalnym modelem, bez oceny wyników czy też analizy tego założenia.

Inne [badania] są bardziej godne uwagi ze względu na ich ułomność niż światło jakie rzucają na niezbadane obszary tego zagadnienia. Jedno z badań odkryło, na przykład, że tak zwana, terapia konwersyjna (włączając w to terapię eksploracyjną) jest powiązana z późniejszym gorszym stanem zdrowia psychicznego[85], ale to powiązanie może występować dlatego, że ludzie z gorszym stanem psychicznym mają mniejsze szanse na afirmację ich tożsamości płciowej lub też dlatego, że badanie zostało zaplanowane wyjątkowo wadliwie, lub też dlatego, że autorzy badania pomylili religijną terapię konwersyjną z psychoterapią eksploracyjną[86]. Jakościowe badanie odkryło, że nastolatkowie szukający tranzycji medycznej oceniają terapeutów afirmacyjnych jako zadowalających, a tych, których widzą jako nie afirmujących jako bezużytecznych[87]. Dyskusyjnym więc jest jednak czy nastolatkowie, którzy dość daleko są na drodze do medycznej tranzycji, są skłonni wybrać terapeutów afirmujących ich tożsamość. To badanie nic nam nie mówi o powiązaniach pomiędzy terapią afirmacyjną, a dysforią płciową nastolatków.

Prace badawcze wskazujące na użyteczność psychoterapii dla nastolatków kwestionujących swoja tożsamość płciową zwykle opierają się na bardzo małych badaniach. Tego typu badania sugerują, że terapia rodzinna w sferze więzi może być pomocna dla nastolatków ze skłonnościami samobójczymi i kwestionujących swoją tożsamość płciową. Ten rodzaj terapii skupia się na budowaniu więzi rodzinnych i naprawie rozpadu [rodziny][88]^,[89]. Badanie jakościowe przeprowadzone w Wielkiej Brytanii przez GIDS stwierdziło, że eksploracyjny proces diagnostyczny u nastolatków mógł “zaoferować platformę, poprzez którą problemy z homofobią i zinternalizowanym wstydem, narracja rodzinną i rozpadem rodzinnych relacji, oraz przekonania i fantazje powiązane z okresem dojrzewania… mogą być w znaczący sposób przemyślane i włączone w historię tego, kim ktoś się staje”[90]. Ta zniuansowana analiza pokazuje ludzi wewnątrz modelu afirmacyjnego, którzy są otwarci na złożoność [tego zjawiska].

Tak więc badania dotyczące wyników psychoterapii dla nastolatków kwestionujących swoją tożsamość płciową są niezwykle ograniczone i powinny stanowić priorytet na przyszłość. Terapeuci przywiązani do modelu afirmatywnego mogą bezwiednie scementować dysforię płciową poprzez tranzycję społeczną swoich kwestionujących tożsamość płciową pacjentów[91]. Jednakże, terapia może być użyteczna dla nastolatków z zaburzeniami zdrowia psychicznego leżącymi u podstaw ich problemów [z tożsamością][92]. Rodzice powinni upewnić się, że rozumieją i zgadzają się z podejściem terapeuty, zanim go zaangażują.

Aktywny nadzór i wsparcie

Ta część przygląda się nieco zmienionej wersji podejścia znanego jako „aktywny nadzór” [w oryginale „watchful waiting”, czyli, dosłownie „czujne oczekiwanie”. Aktywny nadzór nie przesądza gdzie dziecko kwestionujące swoją tożsamość płciową skończy, lecz zamiast tego za priorytet przyjmuje dobrostan i ogólnie, stan psychiczny dziecka. Przyjmuje, że w niektórych przypadkach dysforia płciowa ustąpi sama z siebie, także podejście afirmatywne nie jest odpowiednie, lecz również, że jest całkiem w porządku by dziecko wyrażało siebie jakkolwiek chce (poza zachowaniem, które może być dla nich niebezpieczne[93] – na przykład, chłopiec, który nosi sukienkę do szkoły, może być narażony na gnębienie). Może być również jasno wyjaśnione, że choć dziecko ma prawo do wyrażania siebie jak chce, zmiana płci jest niemożliwa[94].

Okazjonalnie argumentowano, że aktywny nadzór obejmuje przepisywanie blokerów dojrzewania od wieku 12 lat[95], lecz nie jest to interpretacja jakiej używam tutaj. Jak demonstruje to opracowanie, prawie wszystkie dzieci, które przyjmują blokery dojrzewania, przechodzą na terapię hormonalną – tak więc, [wbrew] zapewnieniom tak wielu badań, blokery dojrzewania nie dają “przerwy” na zrozumienie tego, czy tożsamość płciowa utrzyma się czy zaniknie. Jeżeli ścieżka medyczna jest nieodłączną częścią postępowania, [takie podejście] nie jest aktywnym nadzorem. Użyłam więc terminu “aktywny nadzór i wsparcie” aby zaznaczyć odrębność [tego podejścia] od społecznej i medycznej tranzycji.

Chcę przejrzyście wyjaśnić jakie są elementy wsparcia w mojej definicji. W niektórych sferach panuje przekonanie, że brak afirmacji poprzez tranzycję społeczną lub medyczną przez rodziców lub opiekunów jest odrzucaniem dzieci[96]. Uważam, że nie jest wspieraniem dzieci prowadzenie ich w kierunku fizycznej krzywdy, kiedy nie są wystarczająco dorosłe by zrozumieć konsekwencje [tranzycji], szczególnie biorąc pod uwagę jak mało wiemy o długofalowych efektach. Pod względem [afirmacji] jest to przeciwny punkt widzenia: nie odrzucamy [dzieci] poprzez odejście od modelu afirmacyjnego.

Wsparcie można okazać na wiele sposobów. [Sposoby te] omówione będą całkowicie w części trzeciej tego opracowania, lecz krótko mówiąc, obejmują one – dla rodziców – pracę nad budowaniem silnych relacji z dziećmi, pomaganie im aby czuły się komfortowo w swoich ciałach i zatraciły sens fizycznego rozdźwięku, który odczuwają (na przykład, poprzez umożliwienie uprawiania sportu, który lubią), pomaganie im w ustaleniu zdrowych granic oraz dostrzeganie i chwalenie ich za rzeczy, które myślą, czują i robią.

Aktywny nadzór był krytykowany przez niektórych jako patologizacja tożsamości płciowej oraz za [podstawowe] założenie, że tożsamość płciowa krystalizuje się w pewnym wieku – prawdopodobnie wczesnej dorosłości (ci [krytykujący] badacze twierdzą, że tożsamość płciowa nie krystalizuje się w żadnym konkretnym punkcie – lecz rekomendują medyczne interwencje u dzieci, nawet jeżeli ich tożsamość może się zmienić[97]).

Aktywny nadzór (i wsparcie) nie polega jednak na założeniu, że tożsamość jest płynna do momentu kiedy się krystalizuje. Zamiast tego, polega na oczekiwaniu do czasu, kiedy zdolni do zgody dorośli mogą podjąć decyzje odnośnie bardzo skomplikowanych interwencji, mających fizyczne konsekwencje, [z których] niektóre do dziś mało zrozumiane, i rozpoznanie, że nawet decyzje podjęte przez dorosłych mogą być później przedmiotem żalu.

Głównym argumentem przemawiającym za aktywnym nadzorem, jak to tutaj opisałam, jest, że tożsamość jest płynna przez lata adolescencji[98], a tranzycja społeczna i medyczna czynią ją trwałą[99]. Nie jest to podejście, które zostało przetestowane na nastolatkach kwestionujących swoją tożsamość płciową, chociaż mam wielką nadzieję, że zostanie. Jednak istnieje dowód na to, że różne jego elementy – na przykład, silne więzi rodzinne[100] i zdrowy obraz własnego ciała[101] – są powiązane z dobrym zdrowiem psychicznym i jakością życia. Wiemy, że tranzycja fizyczna powoduje uszczerbek na zdrowiu dla skądinąd zdrowego ciała; wiemy, że elementy wspierające są powiązane z pozytywnym dobrostanem.

Odstąpienie i detranzycja

Ta część naszego opracowania przygląda się odstąpieniu [od tranzycji], kiedy dysforia płciowa się polepsza i detranzycji, kiedy ludzie identyfikują się znowu ze swoja płcią biologiczną po społecznej, prawnej lub medycznej tranzycji, lub gdy wybierają zaprzestanie tranzycji z innych powodów ( na przykład, problemy zdrowotne czy brak wsparcia społecznego[102]).

Odsetki

Jednym z zasadniczych pytań, na które badania naukowe nie dają kompleksowej odpowiedzi, jest: spośród dzieci, które identyfikują się z inną płcią niż ich biologiczna, ile zmienia później zdanie? Jeżeli odpowiedź na to pytanie jest, że ta liczba jest wysoka – lub może, że w ogóle istnieje, w zależności od punktu widzenia – jest to dobry argument przeciwko zmedykalizowanej ścieżce w dzieciństwie, ponieważ [medykalizacja] utrwala [dysforię] u niektórych [dzieci] w permanentny stan, którego będą później żałować. Niestety, jest niewiele badań, jeżeli chodzi o liczbę ludzi, którzy dokonują detranzycji. [Jednym z] powodów tego stanu są obawy badaczy, instytucji akademickich i periodyków, że skupiając się na badaniach niewykorzystujących modelu afirmatywnego, staną się obiektem negatywnych opinii. Pojedynczy ludzie mogą obawiać się uczestnictwa w takich badaniach, z podobnych powodów[103]^,[104].

Ograniczone informacje, które posiadamy sugerują, że większość dzieci zaniecha i/ lub ostatecznie dokona detranzycji[105]^,[106]. Odsetki są gorąco debatowane przez różne grupy naukowców, co prowadzi do dosyć publicznych dyskusji[107]. Najnowsze badanie, jakie udało się mi znaleźć, około 1000 dzieci kwestionujących swoją tożsamość płciową (bez formalnej diagnozy) wskazuje, że przeważająca większość z nich zmienia zdanie. Tylko około 30% otrzymało formalną diagnozę dysforii płciowej. To badanie pokazało, że im młodsze były dzieci, gdy zaczęły kwestionować swoją tożsamość, tym mniej prawdopodobne było, że dostaną oficjalną diagnozę – tylko 16% 3-9latków zostało zdiagnozowanych, w porównaniu z 28% 10-14latków i 37% 15latków i starszych. [Badanie pokazało, że] było bardziej prawdopodobne, że biologiczne dziewczęta otrzymają formalną diagnozę niż biologiczni chłopcy[108].

O ile odsetek dorosłych, którzy zmieniają później zdanie jest niższy niż dzieci[109], subreddit dla detranzycjonerów (forum dyskusyjne online) ma 40000 członków w czasie pisania naszego opracowania. Niektórzy z uczestników [subreddita] mogą być osobami zainteresowanymi [tematem] a nie detranzycjonerami, ale wytyczne forum mówią wyraźnie, że posty autorstwa osób innych niż detranzycjonerów – z wyjątkiem specjalistów medycyny i prawa – będą usuwane[110].

Większość badań nad odstąpieniem [od tranzycji] opiera się na starych i niekompletnych danych. Jeżeli chodzi o znaczenie tych badań dla dysforii płciowej nagle pojawiającej się u nastolatków, badania te nie biorą pod uwagę dwóch istotnych rzeczy: potencjalnie innej natury nastolatków, którzy doświadczają dysforii w porównaniu z młodymi dziećmi, jak również, że szeroko zakrojona tranzycja społeczna obniża odsetek odstąpienia [od tranzycji].

Nie mamy również odpowiedniego sposobu pomiaru liczby dzieci, które później dokonują detranzycji bez rzetelnego pomiaru tożsamości płciowej: niektórzy badacze sugerują, że relatywnie wysoki odsetek detranzycjonerów może być spowodowany tym, że dzieci są mylnie określane jako trans[111], z powodu starszej, mniej precyzyjnej diagnostyki, która obejmuje diagnozą dzieci [nie będące trans] ale po prostu nie przestrzegające tradycyjnych ról płciowych. Jeżeli ta krytyka jest słuszna, jest mało prawdopodobnym, że zmieni ogólne tendencje wyników badań, biorąc pod uwagę, że większość badań naukowych pokazuje, że większość dzieci określanych jako trans w którymś momencie – w okresie dojrzewania – zaakceptują swoją płeć biologiczną[112]. A jeśli nowe kryteria diagnostyczne są kompletnie szczelne i zapobiegają by dzieci mało typowe dla swojej płci, ale nie mające dysforii płciowej, otrzymywały błędną diagnozę (w co wątpię)[113], sama idea, że pewna grupa dzieci jest błędnie diagnozowana powinien zatrzymać wysiłki tych, którzy wierzą w model afirmacyjny.

Kto zaniecha tranzycji/ dokona detranzycji i dlaczego?

Są dwie główne grupy detranzycjonerów: ci którzy identyfikują się ponownie z płcią biologiczną i ci dla których tranzycja okazała się zbyt trudna do przejścia[114]. Niektórzy badacze ostrzegają przed myśleniem binarnym w tym obszarze, sugerując, że trwanie przy i zaniechanie [tranzycji] mogą być na pewnego typu spektrum: ludzie którzy kwestionują swoją tożsamość płciową mogą się poruszać w jego obrębie[115].

Ta idea płynności jest czynnikiem motywującym nas, aby nie podejmować konkretnych, nieodwracalnych zmian starając się leczyć stan, który może być przejściowy. Nie mówię tego w kontekście ludzi dorosłych, którzy mogą o sobie decydować (chociaż znikoma ilość dowodów naukowych została błędnie przedstawiona, ograniczając zakres w jakim ktoś może wyrazić zgodę) – lecz ciężko jest uznać za odpowiednie by rodzice czy też specjaliści medyczni mogli wyrażać zgodę w imieniu nastolatków, którzy później mogą zmienić zdanie.

Jedno badanie odkryło, że dziecko jest bardziej skłonne do zaniechania tranzycji, jeżeli jest biologicznym chłopcem, jego dysforia nie była silna, oraz nie doszło do społecznej tranzycji[116]. Jak już wcześniej było dyskutowane, tranzycja społeczna może być szczególną barierą do tego by dziecko mogło później zmienić zdanie; świeże badanie młodszych dzieci, które przeszły tranzycje społeczną, pokazuje, że tylko 7% z nich zmieniło zdanie pięć lat później[117].

Dwie kobiece detranzycjonerki, które napisały anonimowo, obawiając się ostracyzmu związanego z opuszczeniem społeczności trans, wykształciły model tego co dzieje się ze zdrowiem psychicznym w okresie tranzycji. Ten model jest oparty na ich doświadczeniach i doświadczeniach innych znanym im detranzycjonerów.

Ich model pokazuje gwałtowne pogorszenie się stanu zdrowia psychicznego nastolatek, które identyfikują się jako trans i gwałtowne polepszenie się go wraz z tranzycją medyczną (“skok euforii”). Po tym krótkim okresie euforii, stan zdrowia psychicznego ciągle się pogarsza jako rezultat tego, czego dziewczęta się nie spodziewały – być może wciąż odczuwają dysforię, czują się samotne, nie mogą już dzielić przestrzeni z kobietami i dziewczętami, mogą być dotknięte leżącą u podstaw ich problemów traumą lub długofalowymi skutkami ubocznymi zabiegów chirurgicznych.

Kiedy po interwencji chirurgicznej zdają sobie sprawę, że nie jest możliwym zmienić płeć, jest to następnym gwoździem do trumny ich dobrostanu. Mówią: “Z każdym krokiem w kierunku tranzycji, zauważyłyśmy, że wiele osób ma tymczasowe odczucie satysfakcji, odczuwa niewielkie złagodzenie objawów, ale [to złagodzenie] nigdy jest długotrwałe. W rzeczywistości, nasze kroki w kierunku tranzycji ciągle konfrontowały nas z frustracją i rozczarowaniem, które nasilały krytykę naszego ciała, prowadząc do ciężkiej dysforii cielesnej.[118]”

Główne powody detranzycji[119]

Ostatnio przeprowadzony sondaż 237 detranzycjonerów (sondaż, do którego badani sami się zgłaszali, co ma swoje ograniczenia; nie ma obecnie rzetelnych danych dotyczących detranzycjnerów) odkrył, że najczęstszym z powodów detranzycji było zdanie sobie sprawy, że dysforia płciowa była powiązana z innymi problemami, względami zdrowotnymi i tym, że tranzycja nie pomogła w [zmniejszeniu] dysforii. Te i inne powody są pokazane na poprzedniej stronie[120].

Te odkrycia suplementują informacje z wcześniejszego badania 100 detranzycjonerów, [z którego wynika] że więcej niż połowa [badanych] dokonała detranzycji, przynajmniej częściowo dlatego, że  poczuli się lepiej ze swoją płcią biologiczną[121]. Analiza sondażu krajowego skierowanego do ludzi trans zidentyfikowała zewnętrzne czynniki, takie jak presja rodziców lub stygmatyzacja jako główne powody detranzycji[122]. Jest mało prawdopodobnym, że ten sondaż był reprezentatywny czy też konstruktywny, ponieważ skierowano go do osób trans – a nie tych, którzy już się tak nie identyfikują.

Potrzeby i wsparcie dla detranzycjonerów

Ograniczony zakres badań osób dokonujących detranzycji oznacza, że lekarze i psychoterapeuci niewiele wiedzą odnośnie tego, jak najlepiej ich wspierać[123]. Wiemy, że wiele z tych osób ma złożone potrzeby, obejmujące radzenie sobie z poczuciem żalu, ciągle istniejącą dysforią płciową, współistniejącymi zaburzeniami i zinternalizowaną homofobią. Wielu ma również potrzeby medyczne związane z terapią hormonalną, odwróceniem zabiegów chirurgicznych i komplikacjami medycznymi[124]. Istnienie detranzycjonerów wskazuje na potrzebę nie-medycznych interwencji u nastolatków kwestionujących swoją tożsamość płciową[125]. Fakt, że niektórzy ludzie zmieniają zdanie [po dokonaniu tranzycji] czyni raczej nonszalanckim powszechny model terapii, gdzie dzieci są afirmowane, jak tylko przyjmą nową tożsamość płciową – ze wszystkimi trudnościami i możliwą medykalizacją z wszystkimi jej problemami.

Notatka dotycząca etyki i świadomej zgody

Czy dzieci potrafią zrozumieć co oznacza świadome wyrażenie zgody na terapię, która pozbawi ich możliwości posiadania w przyszłości potomstwa i cieszenia się pewnego dnia z seksu? Czy rodzice mogą wyrazić zgodę na taką terapię w ich imieniu?

Istnieje wielu badaczy, którzy myślą, że mogą[126]. Ten punkt widzenia przyjmuje perspektywę, że te koszty są warte zapłaty – że będzie dla dziecka, jeśli zatrzymamy jego dojrzewanie płciowe i [umożliwimy] wykształcenie niektórych cech płci przeciwnej, tak by dziecko mogło mieć lepszy passing kiedy stanie się dorosłe. Ta perspektywa wymaga bezkrytycznego akceptowania badań (które zostały już omówione w tym opracowaniu), które podobno pokazują pozytywne efekty terapii medycznej dla zdrowia psychicznego.

Poglądy badaczy i klinicystów różnią się odnośnie tego, co stanowi akceptowalny wynik [leczenia]. Dwóch naukowców, którzy opisali szeroko rzekome korzyści terapii afirmatywnej stwierdza: “Chociaż hormony afirmujące tożsamość płciową mogą powodować nieodwracalne zmiany, takie jak redystrybucja tkanki tłuszczowej i zmiany głosu, te efekty są zasadniczo kosmetyczne.[127]” Implikacja tutaj jest, że takie zmiany kosmetyczne nie są niczym poważnym i dlatego są nieistotne.

To może być nowością dla wielu detranzycjonerów i innych, którzy żałują [tranzycji], jako, że stwierdzają oni jasno, że kosmetyczne zmiany jak łysienie, znaczą wiele[128]. Ignoruje to także nie-kosmetyczne efekty terapii medycznej, takie jak [jej wpływ na] płodność i funkcjonowanie seksualne, oraz nie bierze pod uwagę praw dzieci poza wąsko zdefiniowanymi kwestiami związanymi z tożsamością płciową. Te prawa muszą włączać prawo do uniknięcia zabiegu chirurgicznego na zdrowym ciele i możność zachowania płodności i funkcji seksualnej. Również moglibyśmy argumentować, że istnieje prawo do przechodzenia dojrzewania płciowego razem z rówieśnikami, z całą gamą rozwojowych i społecznych korzyści, które ono daje, oraz [prawo do tego] żeby nie pozostać w tyle na pograniczu [płci/dorosłości].

Jeżeli zaakceptujemy definicję eksperymentu jako czegoś prowadzonego w kontrolowanych warunkach, tak aby przetestować hipotezę lub odkryć pierwotnie nieznane efekty, brak długofalowych danych efektywności [terapii] oznacza, że medyczna terapia dzieci w tym obszarze jest eksperymentalna[129]. Dzieci nie są w stanie zrozumieć długofalowych konsekwencji terapii medycznej, tak więc nie mogą świadomie się na nią zgodzić[130]. Współwystępujące zaburzenia zdrowia psychicznego mogą również podważyć ich zdolność do świadomej zgody[131].

Szczególnie złej jakości baza danych odnośnie zdrowia psychicznego[132], jak już pokazano, oznacza, że od rodzin oczekuje się, aby wydały zgodę na terapię, która ma niejasne korzyści krótkofalowe, i jeszcze bardziej niejasne długofalowe. Wiemy więcej o negatywnych konsekwencjach fizycznych. Jednak wciąż niewiele wiadomo jest o długofalowych reperkusjach.

Istnieją również pytania natury etycznej związane z terapią, która uszkadza zdrowe ciała, w oparciu o objawy zaburzenia (wewnętrzny dysonans bycia daną tożsamością płciową), którego nie widać i które nie może być zweryfikowane.

Nie ma żadnej innej gałęzi medycyny, która robi coś podobnego. Diagnozy zaburzeń zdrowia psychicznego, co prawda, opierają się o wewnętrzne sprawozdania, ale leki i terapia – choć mogą mieć skutki uboczne – dla większości ludzi, którzy je biorą i w nich uczestniczą, nie mają długofalowych fizycznych konsekwencji. Pacjenci z anoreksją mogą otrzymać dużo wsparcia poprzez indywidualną i rodzinną terapię by poradzić sobie z problemami, które leżą u podstawy ich zaburzenia, i by ponownie pojednać się ze swoim ciałem. A leczenie, które skutkuje nieodwracalnymi skutkami, poza medycyną tożsamości płciowej, jest przeznaczone do radzenia sobie z objawami fizycznymi i stanami, w których istnieją relatywnie obiektywne pomiary. Radioterapia może być oferowana kobiecie z rakiem piersi, na przykład, po laboratoryjnym zdiagnozowaniu guza.

W ostatnim punkcie skupmy się na etyce cementowania przejściowego stanu. Nastolatki przechodzą przez różne formy tożsamości – w pewnym sensie tym jest właśnie dojrzewanie – które tranzycja społeczna i medyczna wykuwa w kamieniu. Bezspornie, [nastolatki] mają prawo eksperymentować i się mylić, bez [udziału] dorosłych wygładzających tą ścieżkę czyniących taką eksploracje permanentną.

Konkluzja

Argument, że terapia afirmatywna polepsza zdrowie psychiczne dzieci kwestionujących swoją tożsamość płciową nie jest wiarygodny, przynajmniej nie w świetle obecnych danych. Wypychanie dzieci na ścieżkę tranzycji nie jest rozwiązaniem doświadczanego [przez nastolatki] niepokoju i może maskować inne problemy[133]. Brak zdecydowanie pozytywnych efektów na zdrowie psychiczne sugeruje potrzebę przewartościowania obecnego modelu afirmacyjnego.

Główną kwestią jest tutaj jak bezkrytyczne są badania wspierające afirmowanie dzieci w wybranej tożsamości płciowej. Jest obowiązkiem badaczy, aby uwzględnić możliwe uprzedzenia i błędne założenia [planowanego badania]. Wiem, że sceptycyzm, jaki czuję wobec badań popierających medyczną tranzycję sprawia, że będę bardziej skłonna widzieć w nich błędy – to jest świadomość, która czyni mnie równie krytyczną wobec badań, które pokazują coś przeciwnego. Na pewno nie jestem doskonała w tym, ale świadomość, że istnieje inny punkt widzenia, wymusza na mnie podwyższenie moje standardów. Z kolei, bycie bezkrytycznym, oznacza, że nie ma możliwości by zbadać i zakwestionować własne uprzedzenia.

Materiał dowodowy został stworzony przez badaczy, którzy piszą takie rzeczy jak: “Nieograniczona tranzycja społeczna i szybki dostęp do blokerów dojrzewania powinny być traktowane jako opcja standardowa, a wsparcie powinno być oferowane rodzicom, którzy mają problemy z akceptacją swoich dzieci.”[134]

Autorka tego stwierdzenia nie podjęła wyzwania aby wziąć pod uwagę, że ci rodzice w istocie akceptują swoje dzieci o wiele bardziej niż ci, którzy wspierają tranzycję – zdecydowali się zaakceptować swoje dzieci jakimi są, z tym co lubią i czego nie lubią, ich dziwactwami, ich urazami i ich nadziejami, bez odczuwania, że muszą zmienić swoje ciało by do tego wszystkiego pasowało. Właśnie ci rodzice, którzy pozwolili sobie na autorefleksję, są o wiele bardziej wyczuleni na czynniki, które stanowią podstawę dysforii płciowej ich dzieci[135] i mogą pomóc im z tymi problemami, zamiast bezwiednie jedynie zakamuflować pęknięcia.  

Dodatek

Ten dodatek omawia niektóre ograniczenia badań przyglądających się medycznej terapii i efektywności w odniesieniu do zdrowia psychicznego (osiem badań longitudinalnych, których krótka analiza stanowi podstawę części tego opracowania w temacie zdrowia psychicznego).

Psychoterapia często stanowi część terapii medycznej, lecz połowa [omawianych] badań nie wzięła tego pod uwagę. Innymi słowy, mierzono rezultaty stanu zdrowia psychicznego jakby były one tylko wynikiem interwencji medycznej, lecz nie brano pod uwagę, że psychoterapia jaką otrzymali niektórzy z uczestników ich badań, również miała na to wpływ.

W połowie badań zaniedbano opisanie badania wartości dla wszystkich zmiennych. Czy wartości tych zmiennych były [badaczom] nie na rękę? A może był to tylko niedopatrzenie zespołu badawczego? Średnio, jedna trzecia nastolatków zrezygnowała z uczestnictwa w badaniu przed jego ukończeniem. Trzy badania włączały w ostatecznej analizie także tych, którzy zrezygnowali [z udziału w badaniu]; dane dotyczące zdrowia psychicznego nastolatków na końcu badania zostały zebrane od innej grupy niż na początku [tego samego] badania. Gdzie się podziali ci nastolatkowie? Czy zaprzestali terapii, bo im nie służyła? Czy to byli ci naprawdę nieszczęśliwi, których przygnębienie było silniejsze od konformizmu, który był niezbędny by odpowiedzieć na kwestionariusz?

Trzy badania korzystały z grupy porównawczej. Niestety, w żaden sposób nie było to przydatne. Jedna grupa składała się z nastolatków, którzy nie kwalifikowali się na blokery dojrzewania, ponieważ mieli poważne zaburzenia zdrowia psychicznego, w związku z czym jakiekolwiek porównania z grupą przyjmującą blokery były bezsensowne (gdzie indziej pokazano, że nastolatkowie z gorszym stanem zdrowia psychicznego, nadal mają problemy [psychiczne], po otrzymaniu terapii medycznej dysforii płciowej)[136]. Inne badanie korzystało ze “zdrowej kontroli cis”, która dobrowolnie zgłosiła się do badania – ponownie, nie są to grupy dające się porównać, w jakimkolwiek znaczącym sensie. Ostatnie badanie wykorzystało końcową grupę porównawczą, składającą się z siedmiu nastolatków – grupy, której rozmiar uniemożliwia przeprowadzenie jakiegokolwiek sensownego porównania.

Najbardziej alarmujące było to, że trzy z ośmiu badań niepoprawnie przedstawiły wyniki, czy to przez przeoczenie czy z innego powodu, na niepokojącą skalę. W dwóch z tych badań, [niepoprawne wyniki] miały to związek ze zgłaszaniem myśli samobójczych – elementem, którego poprawne [opisanie] jest kluczowe aby uniknąć niepotrzebnego zaniepokojenia rodziców czy nastolatków. W jednym z badań, przegląd dołączonych danych pokazał wzrost występowania myśli samobójczych z [występowania u] 33 osób przed wstępną diagnozą do [występowania u] 51 [osób] w okresie obserwacji. Okresy czasowe [pomiędzy badaniami] nie były takie same, czyniąc dane nieporównywalnymi, lecz również to nie powstrzymało badaczy od przeprowadzenia mniej szokującego porównania pomiędzy podobnie niekompatybilnymi danymi z obserwacji i odsetkami w skali życia. Osobne badanie zgłosiło, że myśli samobójcze zmniejszyły się wraz z postępem terapii, lecz nie podano żadnych znaczących wyników badań, a rzeczywista liczba o którą chodziło, była tak mała, że statystyka nie wskazywała na jakąkolwiek znaczącą różnicę.

Ostatnim przykładem wątpliwego przedstawiania [wyników badań] było najnowsze badanie, gdzie dane [przedstawione] w tabelach pokazują brak oczywiście istotnej zmiany w stanie zdrowia psychicznego pomiędzy początkiem terapii i jej końcem, w przeciwieństwie do tego, co twierdzą autorzy, którzy utrzymują, że: “są dowody na to, że dostęp do [blokerów dojrzewania] lub [hormonów afirmujących tożsamość płciową] w multi-dyscyplinarnej atmosferze afirmacji tożsamości płciowej były powiązane z poprawą zdrowia psychicznego”[137]^,[138].

Spędzę mniej czasu omawiając inne badania przekrojowe, ponieważ badania longitudinalne mówią nam więcej o tym jak zdrowie psychiczne zmienia się w czasie: pytanie ludzi jak czuli się w przeszłości, jest mniej rzetelne niż pytanie ich jak czują się dziś. Te badania zasługują na wzmiankę, chociaż często są one używane do wspierania modelu afirmatywnego. Lecz badania retrospektywne, pokazujące powiązanie z samobójczością czy kiepskim zdrowiem psychicznym, również mogą być mylące.

Jeden z dużych sondaży trans dorosłych porównywał wyniki [terapii] nastolatków, którzy pragnęli blokerów dojrzewania, lecz ich nie dostali, z tymi, którzy ich chcieli i dostali. [Sondaż ten] odkrył, że druga grupa miała mniejsze prawdopodobieństwo myśli samobójczych[139]. Badanie to ma wiele problemów, z których jeden to fakt, że nastolatkowie z najgorszym stanem zdrowia psychicznego – a więc skłonni do częstszych myśli samobójczych[140] – mieli mniejsze szanse na zakwalifikowanie się na terapię blokerami dojrzewania, a więc naturalnie byli częścią pierwszej grupy[141]. Nie można racjonalnie powiedzieć, że blokery dojrzewania zapobiegają myślom samobójczym, jeżeli uczestnicy najczęściej doświadczający myśli samobójczych są grupie porównawczej

Trzech autorów z tego badania przyczyniło się do podobnego badania na początku 2022 roku [badającego efekty] terapii hormonalnej. Nagłówek tego badania głosił, że nastolatkowie, którzy mają dostęp do terapii hormonalnej, jako dorośli mają mniej problemów zdrowia psychicznego oraz myśli samobójczych, niż [nastolatkowie], którzy nie mieli dostępu [do terapii hormonalnej][142]. Ponowna analiza danych [na których oparte jest to badanie] zaprzecza temu stwierdzeniu[143]. Badanie to również ma te same, istotne ograniczenia jak poprzednie (ci, którzy mieli bardziej poważne zaburzenia psychiczne jako nastolatkowie mają mniejsze szanse, aby zakwalifikować się na terapię hormonalną, co zwiększa prawdopodobieństwo kiepskiego zdrowia psychicznego w dorosłości); podobnie jak i inne takie badania[144]. Istnieje o wiele więcej przykładów kiepskiej jakości badań naukowych i kiepskiego opisywania wyników – wymieniłam tylko część z tego, co widziałam.

Problemy leżą nie tylko po stronie badań wspierających afirmację tożsamości płciowej (chociaż, ogólnie mówiąc, tam leżą, bo takie badania dostają fundusze). Badanie rzekomo pokazujące, że blokery dojrzewania i terapia hormonalna wzmagają procent samobójstw u młodych ludzi[145], na przykład, jest równie słabe[146]. Sęk w tym, że badania pokazujące tak pozytywne, jak i negatywne oraz obojętne efekty terapii medycznej na stan zdrowia psychicznego, są zwykle słabej jakości. Nie twierdzę, że jedna z tych opinii jest definitywna: wręcz przeciwnie. Lecz to, co jest pewne to, że badania, które prezentuje się jako fakty medyczne – te, które twierdzą, że blokery hormonów i terapia hormonalna mają pozytywny wpływ na zdrowie psychiczne nastolatków kwestionujących swoją tożsamość płciową – nie wytrzymują krytyki.  

Tłumaczenie: Jo Jurczyszyn, Magda Lewandowska

---

[1] Zabiegi chirurgiczne nie są uwzględniane w tym artykule, jako że zwykle oferowane są tylko dorosłym

[2] Singh, D., Bradley, S. J., & Zucker, K. J. (2021). A follow-up study of boys with gender identity disorder. Frontiers in Psychiatry, 12, 287

[3] Na przykład, bezkrytyczne opisywanie efektów [terapii] na zdrowie psychiczne, bez wspomnienia o znacznych ograniczeniach badania (zobacz (a) fragment w dalszej części tego artykułu opisującego efekty na zdrowie psychiczne i (b) dodatek [opisujący] detale): “Overall, [gender-affirming care] can be helpful in decreasing gender dysphoria and have been associated with better mental health.” Puckett, J. A., Cleary, P., Rossman, K., Mustanski, B., & Newcomb, M. E. (2018). Barriers to gender-affirming care for transgender and gender nonconforming individuals. Sexuality Research and Social Policy, 15(1), 48-59

[4] Clayton, A., Malone, W. J., Clarke, P., Mason, J., & D’Angelo, R. (2022). Commentary: The signal and the noise—questioning the benefits of puberty blockers for youth 4 with gender dysphoria—a commentary on Rew et al.(2021). Child and Adolescent Mental Health, 27(3), 259-262

[5] Zucker, K. J. (2019). Adolescents with gender dysphoria: Reflections on some contemporary clinical and research issues. Archives of Sexual Behavior, 48(7), 1983-1992  

[6] Kaltiala-Heino, R., Bergman, H., Työläjärvi, M., & Frisén, L. (2018). Gender dysphoria in adolescence: current perspectives. Adolescent Health, Medicine and Therapeutics, 9, 31

[7] Horton, C. (2022). Experiences of Puberty and Puberty Blockers: Insights From Trans Children, Trans Adolescents, and Their Parents. Journal of Adolescent Research, 07435584221100591

[8] National Institute for Health and Care Excellence (2020). Evidence review: gender-affirming hormones for children and adolescents with gender dysphoria. NICE.

[9] Po dalsze informacje zajrzyj na stronę internetową Raportu dr Cass https://cass.independent-review.uk/publications/ (accessed 8th September 2022). [Wersja polska tu, przyp. tł]

[10] Patrz artykuły Jessego Singala (https://jessesingal.substack.com) i Leora Sapira (https://www.manhattan-institute.org/expert/leor-sapir).

[11] Gosling, M. (2022). Technical paper: Gender-questioning teenagers: puberty blockers and hormone treatment vs placebo. London: Sex Matters

[12] Gosling, M. (2022). Technical paper: Gender-questioning teenagers: puberty blockers and hormone treatment vs placebo. London: Sex Matters

[13] A. De Vries, A. L., Steensma, T. D., Doreleijers, T. A., & Cohen‐Kettenis, P. T. (2011). Puberty suppression in adolescents with gender identity disorder: A prospective follow‐up study. The Journal of Sexual Medicine, 8(8), 2276-2283.

B. Costa, R., Dunsford, M., Skagerberg, E., Holt, V., Carmichael, P., & Colizzi, M. (2015). Psychological support, puberty suppression, and psychosocial functioning in adolescents with gender dysphoria. The Journal of Sexual Medicine, 12(11), 2206-2214.

C. Allen, L. R., Watson, L. B., Egan, A. M., & Moser, C. N. (2019). Well-being and suicidality among transgender youth after gender-affirming hormones. Clinical Practice in Pediatric Psychology, 7(3), 302.

D. Kuper, L. E., Stewart, S., Preston, S., Lau, M., & Lopez, X. (2020). Body dissatisfaction and mental health outcomes of youth on gender-affirming hormone therapy. Pediatrics, 145(4).

E. de Lara, D. L., Rodríguez, O. P., Flores, I. C., Masa, J. L. P., Campos-Muñoz, L., Hernández, M. C., & Amador, J. T. R. (2020). Psychosocial assessment in transgender adolescents. Anales de Pediatría (English Edition), 93(1), 41-48.

F. Achille, C., Taggart, T., Eaton, N. R., Osipoff, J., Tafuri, K., Lane, A., & Wilson, T. A. (2020). Longitudinal impact of gender-affirming endocrine intervention on the mental health and well-being of transgender youths: preliminary results. International Journal of Pediatric Endocrinology, 2020(1), 1-5.

G. Carmichael, P., Butler, G., Masic, U., Cole, T. J., De Stavola, B. L., Davidson, S., ... & Viner, R. M. (2021). Short-term outcomes of pubertal suppression in a selected cohort of 12 to 15 year old young people with persistent gender dysphoria in the UK. PloS One, 16(2), e0243894.

H. Tordoff, D. M., Wanta, J. W., Collin, A., Stepney, C., Inwards-Breland, D. J., & Ahrens, K. (2022). Mental health outcomes in transgender and nonbinary youths receiving gender-affirming care. JAMA Network Open, 5(2), e220978-e220978.

Notatki recenzenta: We wszystkich przypadkach porównane zostały wartości początkowe i końcowe; obiektem zainteresowania były ostateczne a nie tymczasowe wyniki. Wielkość próby została wzięta z tabel danych właściwych dla konkretnego efektu na zdrowie psychiczne, a nie z nagłówka opisującego wielkość próby.

[14] Na przykład Mermaids (2019). Otwarty list organizacji charytatywnej Mermaids z okazji Światowego Dnia Zapobiegania Samobójstwom. https://mermaidsuk.org.uk/news/world-suicide-prevention-day/

(dostęp 26/07/2022).

[15] De Graaf, N. M., Steensma, T. D., Carmichael, P., VanderLaan, D. P., Aitken, M., Cohen-Kettenis, P. T., ... & Zucker, K. J. (2020). Suicidality in clinic-referred transgender adolescents. European Child & Adolescent Psychiatry, 1-17

[16] Biggs, M. (2022). Suicide by clinic-referred transgender adolescents in the United Kingdom. Archives of Sexual Behavior, 51(2), 685-690.

[17] Patrz tu aby zapoznać się z analizą dlaczego to badanie jest tak problematyczne: Transgender Trend: Suicide Facts and Myths. https://www.transgendertrend.com/the-suicide-myth/ 17

(dostęp 11/11/2022)

[18] Allen, L. R., Watson, L. B., Egan, A. M., & Moser, C. N. (2019). Well-being and suicidality among transgender youth after gender-affirming hormones. Clinical Practice in Pediatric Psychology, 7(3), 302

[19] Źródła: dane z badan cytowanych w dalszej części tej sekcji

[20] Chew, D., Anderson, J., Williams, K., May, T., & Pang, K. (2018). Hormonal treatment in young people with gender dysphoria: a systematic review. Pediatrics, 141(4).

[21] Martinerie, L., Condat, A., Bargiacchi, A., Bremont-Weill, C., de Vries, M. C., & Hannema, S. E. (2018). Management of endocrine disease: Approach to the management of children and adolescents with gender dysphoria. European Journal of Endocrinology, 179(5), R219-R237

[22] Jensen, R. K., Jensen, J. K., Simons, L. K., Chen, D., Rosoklija, I., & Finlayson, C. A. (2019). Effect of concurrent gonadotropin-releasing hormone agonist treatment on dose and side effects of gender-affirming hormone therapy in adolescent transgender patients. Transgender Health, 4(1), 300-303

[23] Gallagher, J. S., Missmer, S. A., Hornstein, M. D., Laufer, M. R., Gordon, C. M., & DiVasta, A. D. (2018). Long-term effects of gonadotropin-releasing hormone agonists and add-back in adolescent endometriosis. Journal of Pediatric and Adolescent Gynecology, 31(4), 376-381

[24] Klink, D., Bokenkamp, A., Dekker, C., & Rotteveel, J. (2015). Arterial hypertension as a complication of triptorelin treatment in adolescents with gender dysphoria. Endocrinology & Metabolism International Journal, 2(1), 00008

[25] Schagen, S. E., Cohen-Kettenis, P. T., Delemarre-van de Waal, H. A., & Hannema, S. E. (2016). Efficacy and safety of gonadotropin-releasing hormone agonist treatment to suppress puberty in gender dysphoric adolescents. The Journal of Sexual Medicine, 13(7), 1125-1132.

[26] Schagen, S. E., Wouters, F. M., Cohen-Kettenis, P. T., Gooren, L. J., & Hannema, S. E. (2020). Bone development in transgender adolescents treated with GnRH analogues and subsequent gender-affirming hormones. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 105(12), e4252-e4263

[27] C., Klink, D. T., den Heijer, M., Blankenstein, M. A., Rotteveel, J., & Heijboer, A. C. (2017). Effect of pubertal suppression and cross-sex hormone therapy on bone turnover markers and bone mineral apparent density (BMAD) in transgender adolescents. Bone, 95, 11-19.

[28] Shagen, S. E., Wouters, F. M., Cohen-Kettenis, P. T., Gooren, L. J., & Hannema, S. E. (2020). Bone development in transgender adolescents treated with GnRH analogues and subsequent gender-affirming hormones. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 105(12), e4252-e4263.

[29] Klink, D., Caris, M., Heijboer, A., van Trotsenburg, M., & Rotteveel, J. (2015). Bone mass in young adulthood following gonadotropin-releasing hormone analog treatment and cross-sex hormone treatment in adolescents with gender dysphoria. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 100(2), E270-E275.

[30] Salas-Humara, C., Sequeira, G. M., Rossi, W., & Dhar, C. P. (2019). Gender affirming medical care of transgender youth. Current Problems in Pediatric and Adolescent Health Care, 49(9), 100683.

[31] Salas-Humara, C., Sequeira, G. M., Rossi, W., & Dhar, C. P. (2019). Gender affirming medical care of transgender youth. Current Problems in Pediatric and Adolescent Health Care, 49(9), 100683.

[32] Chen, D., Strang, J. F., Kolbuck, V. D., Rosenthal, S. M., Wallen, K., Waber, D. P., ... & Garofalo, R. (2020). Consensus parameter: Research methodologies to evaluate neurodevelopmental effects of pubertal suppression in transgender youth. Transgender Health, 5(4), 246-257.

[33] Koerselman, K., & Pekkarinen, T. (2018). Cognitive consequences of the timing of puberty. Labour Economics, 54, 1-13.

[34] Chen, D., Strang, J. F., Kolbuck, V. D., Rosenthal, S. M., Wallen, K., Waber, D. P., ... & Garofalo, R. (2020). Consensus parameter: Research methodologies to evaluate neurodevelopmental effects of pubertal suppression in transgender youth. Transgender Health, 5(4), 246-257

[35] Krishna, K. B., Fuqua, J. S., Rogol, A. D., Klein, K. O., Popovic, J., Houk, C. P., ... & Lee, P. A. (2019). Use of gonadotropin-releasing hormone analogs in children: update by an international consortium. Hormone Research in Paediatrics, 91(6), 357-372

[36] Johnson, E. K., & Finlayson, C. (2016). Preservation of fertility potential for gender and sex diverse individuals. Transgender Health, 1(1), 41-44.

[37] Moravek, M. B., Kinnear, H. M., George, J., Batchelor, J., Shikanov, A., Padmanabhan, V., & Randolph, J. F. (2020). Impact of exogenous testosterone on reproduction in transgender men. Endocrinology, 161(3), bqaa014.

[38] Light, A. D., Obedin-Maliver, J., Sevelius, J. M., & Kerns, J. L. (2014). Transgender men who experienced pregnancy after female-to-male gender transitioning. Obstetrics & Gynecology, 124(6), 1120-1127.

[39] Nahata, L., Chen, D., Moravek, M. B., Quinn, G. P., Sutter, M. E., Taylor, J., ... & Gomez-Lobo, V. (2019). Understudied and under-reported: fertility issues in transgender youth—a narrative review. The Journal of Pediatrics, 205, 265-271.

[40] Ibid.

[41] Chew, D., Anderson, J., Williams, K., May, T., & Pang, K. (2018). Hormonal treatment in young people with gender dysphoria: a systematic review. Pediatrics, 141(4).

[42] Chung, K., Rhoads, S., Rolin, A., Sackett-Taylor, A. C., & Forcier, M. (2020). Treatment paradigms for adolescents: gender-affirming hormonal care. In Pediatric Gender Identity(pp. 187-202). Springer, Cham

[43] Chew et al (2018), op cit

[44] Klaver, M., de Mutsert, R., van der Loos, M. A., Wiepjes, C. M., Twisk, J. W., den Heijer, M., ... & Klink, D. T. (2020). Hormonal treatment and cardiovascular risk profile in transgender adolescents. Pediatrics, 145(3)

[45] Marchiano, L. (2017). Outbreak: on transgender teens and psychic epidemics. Psychological Perspectives, 60(3), 345-366

[46] National Institute for Health and Care Excellence (2020). Evidence review: gender-affirming hormones for children and adolescents with gender dysphoria. NICE.

[47] Na przykład Hannema, S. E., Klink, D. T., den Heijer, M., & Wiepjes, C. M. (2022). Continuation of gender-affirming hormones in transgender people starting puberty suppression in adolescence: a cohort study in the Netherlands. The Lancet Child & Adolescent Health. | Carmichael, P., Butler, G., Masic, U., Cole, T. J., De Stavola, B. L., Davidson, S., ... & Viner, R. M. (2021). Short-term outcomes of pubertal suppression in a selected cohort of 12 to 15 year old young people with persistent gender dysphoria in the UK. PloS One, 16(2), e0243894. Oba badania wykazują ten sam odsetek kontynuacji terapii.

[48] Latham, A. (2022). Puberty Blockers for Children: Can They Consent?. The New Bioethics, 28(3), 268-291

[49] Peitzmeier, S. M., Silberholz, J., Gardner, I. H., Weinand, J., & Acevedo, K. (2021). Time to First Onset of Chest Binding–Related Symptoms in Transgender Youth. Pediatrics, 147(3)

[50] Peitzmeier, S., Gardner, I., Weinand, J., Corbet, A., & Acevedo, K. (2017). Health impact of chest binding among transgender adults: a community-engaged, cross-sectional study. Culture, Health & Sexuality, 19(1), 64-75

[51] Poteat, T., Malik, M., & Cooney, E. (2018). 2148 Understanding the health effects of binding and tucking for gender affirmation. Journal of Clinical and Translational Science, 2(S1), 76-76.

[52] Julian, J. M., Salvetti, B., Held, J. I., Murray, P. M., Lara-Rojas, L., & Olson-Kennedy, J. (2021). The impact of chest binding in transgender and gender diverse youth and young adults. Journal of Adolescent Health, 68(6), 1129-1134

[53] Linki nie zostały tu udostępnione w przypadkach, gdzie strony internetowe podają niebezpieczne lub niepoparte dowodami naukowymi rady dla młodych ludzi.

[54] Peitzmeier, S., Gardner, I., Weinand, J., Corbet, A., & Acevedo, K. (2017). Health impact of chest binding among transgender adults: a community-engaged, cross-sectional study. Culture, Health & Sexuality, 19(1), 64-75

[55] Cumming, R. J. M., Sylvester, K., & Fuld, J. (2016). P257 Understanding the effects on lung function of chest binder use in the transgender population. [Abstract.] Thorax 2016;71:A227.

[56] Julian, J. M., Salvetti, B., Held, J. I., Murray, P. M., Lara-Rojas, L., & Olson-Kennedy, J. (2021). The impact of chest binding in transgender and gender diverse youth and young adults. Journal of Adolescent Health, 68(6), 1129-1134

[57] Peitzmeier, S. M., Silberholz, J., Gardner, I. H., Weinand, J., & Acevedo, K. (2021). Time to First Onset of Chest Binding–Related Symptoms in Transgender Youth. Pediatrics, 147(3)

[58] Peitzmeier, S., Gardner, I., Weinand, J., Corbet, A., & Acevedo, K. (2017). Health impact of chest binding among transgender adults: a community-engaged, cross-sectional study. Culture, Health & Sexuality, 19(1), 64-75

[59] Giordano, S. (2019). Importance of being persistent. Should transgender children be allowed to transition socially?. Journal of Medical Ethics, 45(10), 654-661.

[60] Olson, K. R., Durwood, L., DeMeules, M., & McLaughlin, K. A. (2016). Mental health of transgender children who are supported in their identities. Pediatrics, 137(3)

[61] Russell, S. T., Pollitt, A. M., Li, G., & Grossman, A. H. (2018). Chosen name use is linked to reduced depressive symptoms, suicidal ideation, and suicidal behavior among transgender youth. Journal of Adolescent Health, 63(4), 503-505.

[62] Współczynnik “referencyjny” w stosunku, do którego oceniane są wszystkie inne obszary w tabeli danych to MTF (płeć męska do żeńskiej) tożsamość płciowa, określana jako 0. Niestety badacze nie podają przedziałów ufności dla tej wartości referencyjnej. Ale współczynnik dla FTM (płeć żeńska do męskiej) o wartości -1.61 ma niezwykle szeroki przedział ufności, wynoszący -6.67 do 3.46 z tą samą wielkością próby jak MTF, co sugeruje, że wartość referencyjna miałaby podobną szeroką wartość przedziału, co pokrywałoby się z przedziałem ufności dla wartości „używanie wybranego imienia”, wynoszącym -8.20 do -2.55. Analiza dla wartości myśli samobójczych i zachowań samobójczych implikuje podobną zbieżność. Zbieżność przedziałów ufności demonstruje, że nie istnieją statystycznie istotne różnice pomiędzy grupami.

[63] Turban, J. L., King, D., Li, J. J., & Keuroghlian, A. S. (2021). Timing of social transition for transgender and gender diverse youth, K-12 harassment, and adult mental health outcomes. [Abstract.] Journal of Adolescent Health, 69(6), 991-998

[64] Sievert, E. D., Schweizer, K., Barkmann, C., Fahrenkrug, S., & Becker-Hebly, I. (2021). Not social transition status, but peer relations and family functioning predict psychological functioning in a German clinical sample of children with Gender Dysphoria. Clinical Child Psychology and Psychiatry, 26(1), 79-95

[65] Na przykład Steensma, T. D., McGuire, J. K., Kreukels, B. P., Beekman, A. J., & Cohen-Kettenis, P. T. (2013). Factors associated with desistence and persistence of childhood gender dysphoria: a quantitative follow-up study. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 52(6), 582-590

[66] Olson, K. R., Durwood, L., Horton, R., Gallagher, N. M., & Devor, A. (2022). Gender identity 5 years after social transition. Pediatrics. Pre-publication release.

[67] Jak sugerowano w Turban, J. L., de Vries, A. L., Zucker, K. J., & Shadianloo, S. (2018). Transgender and gender non-conforming youth. In Rey, J.M. (Ed.) IACAPAP e-Textbook of Child and Adolescent Mental Health. Geneva: International Association for Child and Adolescent Psychiatry and Allied Professions.

[68] Marchiano, L. (2017). Outbreak: on transgender teens and psychic epidemics. Psychological Perspectives, 60(3), 345-366

[69] Churcher Clarke, A., & Spiliadis, A. (2019). ‘Taking the lid off the box’: The value of extended clinical assessment for adolescents presenting with gender identity difficulties. Clinical Child Psychology and Psychiatry, 24(2), 338-352, p.348.

[70] American College of Pediatricians (2018). Gender Dysphoria in Children. https://acpeds.org/position-statements/gender-dysphoria-in-children (dostęp 22/07/2022)

[71] Patrz, na przykład, posty na https://www.reddit.com/r/actual_detrans/

[72] Churcher Clarke, A., & Spiliadis, A. (2019). ‘Taking the lid off the box’: The value of extended clinical assessment for adolescents presenting with gender identity difficulties. Clinical Child Psychology and Psychiatry, 24(2), 338-352, p.348.

[73] Shrier, A. (2021). Irreversible Damage: The Transgender Craze Seducing our Daughters. Swift Press

[74] Marchiano, L. (2017). Outbreak: on transgender teens and psychic epidemics. Psychological Perspectives, 60(3), 345-366.

[75] Cass, H. (2022). Independent Review of Gender Identity Services for Children and Young People: Interim Report. The Cass Review.

[76] Turban, J. L., de Vries, A. L., Zucker, K. J., & Shadianloo, S. (2018). Transgender and gender non-conforming youth. In Rey, J.M. (Ed.) IACAPAP e-Textbook of Child and Adolescent Mental Health. Geneva: International Association for Child and Adolescent Psychiatry and Allied Professions.

[77] Na przykład Stonewall. Everything you need to know about conversion therapy. https://www.stonewall.org.uk/everything-you-need-know-about-conversion-therapy (dostęp 23/11//2022)

[78] Griffin, L., Clyde, K., Byng, R., & Bewley, S. (2021). Sex, gender and gender identity: a re-evaluation of the evidence. BJPsych Bulletin, 45(5), 291-299, p.292

[79] Equality and Human Rights Commission (2022). Banning Conversion Therapy: Response Submitted to UK Government Consultation. EHRC.

[80]  Council for Psychotherapy. Conversion Therapy. https://www.psychotherapy.org.uk/policy-and-research/public-policy/conversion-therapy/ (dostęp 17/10/2022).

[81] British Association for Counselling and Psychotherapy. Ethical Framework for the Counselling Professions. https://www.bacp.co.uk/events-and-resources/ethics-and-standards/ethical-framework-for-the-counselling-professions/ (dostęp 17/10/2022).

[82] Wielu autorów (2017). Memorandum of Understanding on Conversion Therapy in the UK. https://www.bacp.co.uk/media/11738/mou2-reva-0421.pdf (dostęp 14/11/2022).

[83] Patrz wcześniejsze części tego opracowania.

[84] Churcher Clarke, A., & Spiliadis, A. (2019). ‘Taking the lid off the box’: The value of extended clinical assessment for adolescents presenting with gender identity difficulties. Clinical Child Psychology and Psychiatry, 24(2), 338-352, p.349.

[85] Turban, J. L., Beckwith, N., Reisner, S. L., & Keuroghlian, A. S. (2020). Association between recalled exposure to gender identity conversion efforts and psychological distress and suicide attempts among transgender adults. Jama Psychiatry, 77(1), 68-76

[86] See D’Angelo, R., Syrulnik, E., Ayad, S., Marchiano, L., Kenny, D. T., & Clarke, P. (2021). One size does not fit all: In support of psychotherapy for gender dysphoria. Archives of Sexual Behavior, 50(1), 7-16.

[87] Price, M. A., Bokhour, E. J., Hollinsaid, N. L., Kaufman, G. W., Sheridan, M. E., & Olezeski, C. L. (2022). Therapy experiences of transgender and gender diverse adolescents and their caregivers. Evidence-Based Practice in Child and Adolescent Mental Health, 7(2), 230-244.

[88] Russon, J., Smithee, L., Simpson, S., Levy, S., & Diamond, G. (2022). Demonstrating attachment‐based family therapy for transgender and gender diverse youth with suicidal thoughts and behavior: a case study. Family Process, 61(1), 230-245

[89] Russon, J., Morrissey, J., Dellinger, J., Jin, B., & Diamond, G. (2021). Implementing attachment-based family therapy for depressed and suicidal adolescents and young adults in LGBTQ+ services: Feasibility, acceptability, and preliminary effectiveness. [Abstract.] Crisis: The Journal of Crisis Intervention and Suicide Prevention.

[90] Churcher Clarke, A., & Spiliadis, A. (2019). ‘Taking the lid off the box’: The value of extended clinical assessment for adolescents presenting with gender identity difficulties. Clinical Child Psychology and Psychiatry, 24(2), 338-352, p.349.

[91] Patrz wcześniejsze części tego opracowania, gdzie przedstawione zostały dowody na to, że tranzycja społeczna może utrwalić dysforię płciową.

[92] Na przykład Duffy, F., Sharpe, H., & Schwannauer, M. (2019). The effectiveness of interpersonal psychotherapy for adolescents with depression–a systematic review and meta‐analysis. Child and Adolescent Mental Health, 24(4), 307-317

[93] Turban, J. L., de Vries, A. L., Zucker, K. J., & Shadianloo, S. (2018). Transgender and gender non-conforming youth. In Rey, J.M. (Ed.) IACAPAP e-Textbook of Child and Adolescent Mental Health. Geneva: International Association for Child and Adolescent Psychiatry and Allied Professions.

[94] Na przykład De Vries, A. L., & Cohen-Kettenis, P. T. (2012). Clinical management of gender dysphoria in children and adolescents: the Dutch approach. Journal of Homosexuality, 59(3), 301-320

[95] Na przykład Ashley, F. (2019). Watchful waiting doesn’t mean no puberty blockers, and moving beyond watchful waiting. The American Journal of Bioethics, 19(6), W3-W4

[96] Na przykładStarks, T. J., & Millar, B. M. (2017). Special issues in psychotherapy with sexual minority and transgender and gender nonconforming adolescents. In K. A. DeBord, A. R. Fischer, K. J. Bieschke, & R. M. Perez (Eds.), Handbook of sexual orientation and gender diversity in counseling and psychotherapy (pp. 239–261).

American Psychological Association, p.242.

[97] Na przykładRafferty, J., Yogman, M., Baum, R., Gambon, T. B., Lavin, A., Mattson, G… (2018). Ensuring comprehensive care and support for transgender and gender-diverse children and adolescents. Pediatrics, 142(4).

[98] Patrz część 1 tego opracowania

[99] Patrz w reszta tego opracowania.

[100] Brown, C., Porta, C. M., Eisenberg, M. E., McMorris, B. J., & Sieving, R. E. (2020). Family relationships and the health and well-being of transgender and gender-diverse youth: A critical review. LGBT Health, 7(8), 407-419.

[101] Röder, M., Barkmann, C., Richter-Appelt, H., Schulte-Markwort, M., Ravens-Sieberer, U., & Becker, I. (2018). Health-related quality of life in transgender adolescents: Associations with body image and emotional and behavioral problems. International Journal of Transgenderism, 19(1), 78-91

[102] Expósito-Campos, P. (2021). A typology of gender detransition and its implications for healthcare providers. Journal of Sex & Marital Therapy, 47(3), 270-280

[103] Favaro, L. (2022). Researchers are wounded in academia’s gender wars. Times Higher Education Supplement. https://www.timeshighereducation.com/depth/researchers-are-wounded-academias-gender-wars (dostęp 23/11/2022). Zauważ, że to badanie bardziej ogólnie opisuje powody, dla których brak jest badań nie przyjmujących modelu afirmującego tożsamość płciową, a nie tylko [dlaczego brak jest badań] nad detranzycją

[104] tmdetransed & radfemjourney (2019). Our Voices Our Selves: Amplifying the Voices of Detransitioned Women. In Moore, M. & Bruskell-Evans, H. (Eds.) Inventing Transgender Children and Young People. Cambridge Scholars

[105] Na przykładWallien, M. S., & Cohen-Kettenis, P. T. (2008). Psychosexual outcome of gender-dysphoric children. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 47(12), 1413-1423

[106] Singh, D., Bradley, S. J., & Zucker, K. J. (2021). A follow-up study of boys with gender identity disorder. Frontiers in Psychiatry, 12, 287

[107] Na przykładTemple Newhook, J., Pyne, J., Winters, K., Feder, S., Holmes, C., Tosh, J., ... & Pickett, S. (2018). A critical commentary on follow-up studies and “desistance” theories about transgender and gender-nonconforming children. International Journal of Transgenderism, 19(2), 212-224. vs Zucker, K. J. (2018). The

myth of persistence: Response to “A critical commentary on follow-up studies and ‘desistance’ theories about transgender and gender non-conforming children” by Temple Newhook et al.(2018). International Journal of Transgenderism, 19(2), 231-245 | Steensma, T. D., & Cohen-Kettenis, P. T. (2018). A critical commentary on “A

critical commentary on follow-up studies and “desistence” theories about transgender and gender non-conforming children”. International Journal of Transgenderism, 19(2), 225-230

[108] Wagner, S., Panagiotakopoulos, L., Nash, R., Bradlyn, A., Getahun, D., Lash, T. L., ... & Goodman, M. (2021). Progression of gender dysphoria in children and adolescents: A longitudinal study. Pediatrics, 148(1).

[109] Na przykładBustos, V. P., Bustos, S. S., Mascaro, A., Del Corral, G., Forte, A. J., Ciudad, P., ... & Manrique, O. J. (2021). Regret after gender-affirmation surgery: a systematic review and meta-analysis of prevalence. Plastic and Reconstructive Surgery Global Open, 9(3). Ten typ badania żalu u dorosłych kontrastuje z innymi danymi, pokazującymi że nastolatki, które rozpoczynają przyjmowanie hormonów przed ukończeniem 18 lat i któe są wspierane w tym przez rodziców, mają większe szanse kontunuowania przyjmowania [hormonów] przez wiele lat, dłużej niż osoby rozpoczynające terapię hormonalną jako dorośli. Źródło: oberts, C. M., Klein, D. A., Adirim, T. A., Schvey, N. A., & Hisle-Gorman, E. (2022). Continuation of gender-affirming hormones among transgender adolescents and adults. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism.

[110] r/detrans | Detransition Subreddit https://www.reddit.com/r/detrans/ (accessed 14th October 2022)

[111] Ehrensaft, D., Giammattei, S. V., Storck, K., Tishelman, A. C., & Keo-Meier, C. (2018). Prepubertal social gender transitions: What we know; what we can learn—A view from a gender affirmative lens. International Journal of Transgenderism, 19(2), 251-268

[112] Griffin, L., Clyde, K., Byng, R., & Bewley, S. (2021). Sex, gender and gender identity: a re-evaluation of the evidence. BJPsych Bulletin, 45(5), 291-299

[113] Po więcej informacji patrz przypisy w pierwszej części tego opracowania.

[114] Expósito-Campos, P. (2021). A typology of gender detransition and its implications for healthcare providers. Journal of Sex & Marital Therapy, 47(3), 270-280

[115] Steensma, T. D., & Cohen-Kettenis, P. T. (2018). A critical commentary on “A critical commentary on follow-up studies and “desistence” theories about transgender and gender non-conforming children”. International Journal of Transgenderism, 19(2), 225-230.

[116] Steensma, T. D., McGuire, J. K., Kreukels, B. P., Beekman, A. J., & Cohen-Kettenis, P. T. (2013). Factors associated with desistence and persistence of childhood gender dysphoria: a quantitative follow-up study. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 52(6), 582-590.

[117] Olson, K. R., Durwood, L., Horton, R., Gallagher, N. M., & Devor, A. (2022). Gender identity 5 years after social transition. Pediatrics, doi: 10.1542/peds.2021-056082

[118] tmdetransed & radfemjourney (2019). Our Voices Our Selves: Amplifying the Voices of Detransitioned Women. In Moore, M. & Bruskell-Evans, H. (Eds.) Inventing Transgender Children and Young People. Cambridge Scholars.

[119] Zaadaptowane z: Vandenbussche, E. (2022). Detransition-related needs and support: A cross-sectional online survey. Journal of Homosexuality, 69(9), 1602-1620

[120] Vandenbussche, E. (2022). Detransition-related needs and support: A cross-sectional online survey. Journal of Homosexuality, 69(9), 1602-1620.

[121] Littman, L. (2021). Individuals treated for gender dysphoria with medical and/or surgical transition who subsequently detransitioned: A survey of 100 detransitioners. Archives of Sexual Behavior, 50(8), 3353-3369

[122] Turban, J. L., Loo, S. S., Almazan, A. N., & Keuroghlian, A. S. (2021). Factors leading to “detransition” among transgender and gender diverse people in the United States: a mixed-methods analysis. LGBT Health, 8(4), 273-280

[123] Butler, C., & Hutchinson, A. (2020). Debate: The pressing need for research and services for gender desisters/detransitioners. Child and Adolescent Mental Health, 25(1), 45-47.

[124] Vandenbussche, E. (2022). Detransition-related needs and support: A cross-sectional online survey. Journal of Homosexuality, 69(9), 1602-1620

[125] Entwistle, K. (2021). Debate: Reality check–Detransitioner's testimonies require us to rethink gender dysphoria. Child and Adolescent Mental Health, 26(1), 15-16.

[126] Na przykładClark, B. A., & Virani, A. (2021). “This wasn’t a split-second decision”: An empirical ethical analysis of transgender youth capacity, rights, and authority to consent to hormone therapy. Journal of Bioethical Inquiry, 18(1), 151-164.

[127] Turban, J. L., & Keuroghlian, A. S. (2018). Dynamic gender presentations: Understanding transition and “de-transition” among transgender youth. [Abstract.] Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 57(7), 451–453

[128] Patrz, na przykład,

https://twitter.com/KCMiller1225/status/1579132480975941633

(accessed 17th October 2022).

[129] Bruskell-Evans, H. (2019). The Tavistock: Inventing ‘The Transgender Child’. In Moore, M. & Bruskell-Evans, H. (Eds.) Inventing Transgender Children and Young People. Cambridge Scholars.

[130] Latham, A. (2022). Puberty Blockers for Children: Can They Consent? The New Bioethics, 28:3, 268-291

[131] Levine, S. B., Abbruzzese, E., & Mason, J. W. (2022). Reconsidering informed consent for trans-identified children, adolescents, and young adults. Journal of Sex & Marital Therapy, 1-22.

[132] Patrz powyżej, w części o zdrowiu psychicznym

[133] Patrz pierwsza część tego opracowania.

[134] Ashley, F. (2019). Thinking an ethics of gender exploration: Against delaying transition for transgender and gender creative youth. Clinical Child Psychology and Psychiatry, 24(2), 223-236

[135] Patrz pierwsza część tego opracowania.

[136] Kaltiala, R., Heino, E., Työläjärvi, M., & Suomalainen, L. (2020). Adolescent development and psychosocial functioning after starting cross-sex hormones for gender dysphoria. [Abstract.] Nordic Journal of Psychiatry, 74(3), 213-219

[137] Patrz Tordoff et al (2022).

[138] Odsetek nastolatków z umiarkowaną do ciężkiej depresją wynosił 59% przed leczeniem i 56% po upływie 12 miesięcy. Równoważnym odsetek dla 138 [przypadków] umierkowanych do ciężkich stanów lękowych wynosił 51 i 52% a dla samookalecznia lub myśli samobójczych: 45 i 37%. Nie przeprowadzono badania ważności poza tym mętnym modelem, wypracowanym przez autorów; biorąc pod uwagę liczbę badanych jest mało prawdopodobne, że te różnice byłyby statystycznie ważne jeśli takie badanie [ważności] zostałoby przeprowadzone. Patrz tabela 3 po więcej szczegołów.

[139] Turban, J. L., King, D., Carswell, J. M., & Keuroghlian, A. S. (2020). Pubertal suppression for transgender youth and risk of suicidal ideation. Pediatrics, 145(2).

[140] Orri, M., Scardera, S., Perret, L. C., Bolanis, D., Temcheff, C., Séguin, J. R., ... & Geoffroy, M. C. (2020). Mental health problems and risk of suicidal ideation and attempts in adolescents. Pediatrics, 146(1).

[141] Biggs, M. (2020). Puberty blockers and suicidality in adolescents suffering from gender dysphoria. Archives of Sexual Behavior, 49(7), 2227-2229

[142] Turban, J. L., King, D., Kobe, J., Reisner, S. L., & Keuroghlian, A. S. (2022). Access to gender-affirming hormones during adolescence and mental health outcomes among transgender adults. PLos One, 17(1), e0261039

[143] Biggs, M. (2022). Comment on Turban et al. 2022: Estrogen is associated with greater suicidality among transgender males, and puberty suppression is not associated with better mental health outcomes for either sex. Department of Sociology, University of Oxford

[144] Na przykładGreen, A. E., DeChants, J. P., Price, M. N., & Davis, C. K. (2022). Association of gender-affirming hormone therapy with depression, thoughts of suicide, and attempted suicide among transgender and nonbinary youth. Journal of Adolescent Health, 70(4), 643-649

[145] Greene, J. (2022). Puberty Blockers, Cross-Sex Hormones, and Youth Suicide. The Heritage Foundation.

[146] Singal, J. (2022). The Heritage Foundation’s Paper on Puberty Blockers and Hormones is Quite Bad. https://jessesingal.substack.com/p/the-heritage-foundations- paper-on (dostęp 11/10/2022)